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ICU病人营养支持与临床护理新进展
内容
（本文作者：广东省云浮市人民医院 江瑜） 营养管理分肠内营养和肠外营养， 临床上许多危重病人需要EN 支持，肠外营养对于输液量较少的病人，采用经周围置入中心导管（PICC）输注营养液。PICC 可避免中心静肠胃置管并发症，营养支持降低并发症，缩短入住ICU 时间，延长病人的生存时间，降低住院费用，维持肠黏膜结构与功能的完整性，保护肠黏膜的屏障作用，而且还能调节免疫功能，参与机体生理功能和器官组织的修复。临床营养支持是21 世纪现代外科的重要进展之一，也是ICU 病人三大生命支持治疗手段之一。它不仅能加速缓解肠道炎症，还能有效地改善病人的营养状况。在实施肠内、外营养过程中，切实做好各个环节的护理工作及营养液配制管理十分重要。 1 加强护理人员的业务训练及营养支持的监护 1.1 肠内与肠外营养液的配置、中心静脉置管与护理、营养液输的监测密切观察生命体征的变化，对经中心静脉实施PN 的病人如有不明原因的发热寒战，要考虑导管感染可能。及时拔除导管并作血、导管尖端及剩余液体培养，对症处理。 1.2 成立营养支持护理专业组， 认真对病人进行营养支持的系统护理 提供安全规范、合理有效的营养支持，减少营养支持过程中的机械性、代谢性和感染性并发症的发生。准确记录输入排出量，尤其是尿量和胃肠道丢失量，以作为次日输入量的参考。营养支持护理组护士的主要任务是：肠外与肠内营养液的配制、营养液的输注、配制室无菌环境的管理、药品的管理、中心静脉导管及喂养管护理、营养支持病人的监测及并发症的防治、营养支持护理研究、营养类药物临床验证、对病人、家属以及其他护理人员进行营养支持知识宣教并提供咨询服务等。营养支持开始时测血糖1~2 次/h，平稳后3次/d。如血糖高，则可减少糖的用量或增加胰岛素的用量；EN 病人可采用糖尿病膳食。人体测量指标，营养指标测定，对ICU 住院病人肠内、外营养综合多项指标来评定，（严密监测胃肠道症状和活动能力等的改变，PN 支持+EN 支持+生长抑素）如血电解质、肝、肾功能、动脉血气分析，及时了解有无电解质紊乱、酸碱平衡失调，以便及时处理。每日测定24 h 尿素氮、肌酐、电解质，每周测定血浆蛋白、体重、测定上臂臂围等参数，以评估营养状态。 2 特殊药物及营养物质应用的护理 2.1 生长抑素或生长激素的应用 在实施营养支持过程中，有些疾病的治疗需要应用生长抑素或生长激素，应用中注意药物剂量的准确性。生长抑素6 mg/d，用生理盐水稀释后使用微量泵24 h 匀速缓慢静脉注入， 用药过程中如中断3~5 min 应重新推注250 μg 以保疗效。停药时要逐渐减量，防止反跳现象。生长激素在抽吸时要用1 ml 或2 ml 注射器，排气时需注意勿使药液外溢，以保剂量准确，并严格按时给药。 2.2 谷氨酰胺（Gln）的应用 Gln 可促进肠黏膜增殖，保护肠黏膜屏障功能。Gln 水溶液不稳定，故Gln 粉不可加入营养液中慢滴。如病人不宜口服给药，则应用少量生理盐水稀释，经喂养管缓慢推注，每6小时1 次。谷胺酰胺二肽溶液可加入营养液中输注，因其系高浓度溶液不可单独静脉输注，需加入5 倍的可配伍的载体溶液中慢滴。输注浓度过高，速度过快，可出现恶心、呕吐等胃肠道反应。 2.3 喂养管的护理 保持喂养管通畅、固定、定时冲洗管道、管外端清洁、护理人员应熟悉各种喂养液的理化特性，利于营养物质消化和吸收。 3 讨论 ICU 病人营养支持可改善生活质量，降低手术并发症的发生率和病死率，而且还能诱导和维持疾病缓解。营养支持能在诱导缓解的同时改善营养状况，这是其他任何药物都不具备的优点。在营养支持过程中，应注意避免过度喂养，以免加重临床症状和器官负担影响营养物质的代谢。（在病因治疗的同时，特别强调生命体征的稳定，为此施行全身管理，如循环、呼吸、水电解质和营养支持等通过营养管理，来保障重危病人的摄入总热量、蛋白质、脂肪和糖类，并保障营养的质和量）。通过营养支持，保障细胞和脏器的功能，增加免疫力，使创伤愈合，进而使并发症（多器官功能障碍综合征）和病死率下降，减少住院天数和降低费用。 临床营养支持的护理，是２１ 世纪现代护理重要进展之一， 对ICU 很多危重病人因有营养支持获得抢救机会得以康复。遵循“损伤控制性外科”的理念，积极地运用手术等各种治疗措施，制订合理的营养支持方案，取得满意的效果，提高了ICU 病人肠内、外营养的整体水平。总之无论是PICC或CVC，在置管时均需严格无菌技术操作；我们应用涤纶套静脉导管将导管脓毒症的发生率由18%降低到2.94%；隔日用浸有碘伏的敷料覆盖在导管口，延长杀菌时间，能有效预防导管脓毒症的发生； 对橡皮胶布过敏者可使用透明敷料封闭置管口；输液管道每日更换，导管末端以肝素帽连接输液管，预防连接处污染；改用3 L 袋配制TNA 可预防瓶装营养液在输注过程中空气污染； 输液完后用0.1%的肝素稀释液1ml 封闭导管，防止导管堵塞；如发生导管感染或相关性感染，应及时拔管，并留取导管尖端血作培养。PICC 应选择弹性好的前臂静脉或颈外静脉，穿刺尽量一次成功，以防止管道损伤引起血栓性静脉炎的发生；妥善固定，防止管道脱出。经周围静脉营养要选择管径较细、质地较软的套管针，选择较粗的外周静脉穿刺； 套管留置在血管内≤4 d 为宜，防止静脉炎的发生。如局部有红、肿、热、痛、感染等症状应立即拔除套管，给予消炎活血治疗，严格执行工作区域的划分与管理，了解工作发展整体目标和步伐相融合，并于ICU危重病人营养支持中发挥专业作用。肠外营养对于输液量较少的病人，采用经周围置入中心导管（PICC）输注营养液。PICC 可避免中心静肠胃置管并发症，如血胸、气胸、血管神经损伤等并发症的发生，而且操作简便安全，穿刺成功率高。有利于间歇性治疗多学科纵向结合和交叉显得日益重要等优点，它立足于医学发展前沿，融医疗、教学与科研为一体。 随着重症监护学科的发展和进步， 新的监测技术和护理方法在我院ICU 病房逐步开展， 充分加强护理人员及时了解国内外重症监护方面的最新动态和最新进展， 逐渐掌握重症监护的相关理论，熟练各种抢救技术，不断提高ICU护士专业技术水平。在ICU 病人营养支持除能供应营养外，还寄希望于营养素能改善病变的进展， 更重要的是采用经周围置入中心导管（PICC）输注营养液。肠黏膜有病变，消化吸收功能有障碍，预经消化的要素膳，膳食纤维、营养支持谷氨酰胺能促进肠黏膜细胞生长， 也具有促进免疫功能和蛋白质合成的作用，免疫营养、要素饮食、低脂肪或低长链脂肪酸控制剂，控制急性症状和治疗穿孔、出血和狭窄等并发症，营养支持需要研究改进的问题很多，有待在临床实践中不断探索。
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