内容
（本文作者：解放军401医院创作外科 王金蕾） 血管危象是断指再植术后因吻合的动静脉循坏障碍所引起的一系列病理、生理改变,包括动脉危象和静脉危象。其发生与多种因素有关,目前研究显示引发血管危象的因素主要为疼痛、寒冷、精神紧张及殿烟或因血管吻合质量差、缝线过紧及敷料压迫过紧等因素,多发生于术后1 天～3 天。因此只有做到外科手术与围手术期护理并重才能有效降低血管危象的发生率。 1 再植术后血管危象的原因: (1) 神经生理及疼痛因素。人的神经生理节律呈周期性变化,夜间迷走神经张力增高,使小血管呈收缩状态,指端小动脉痉挛易致血管危象的发生,同时由于夜间进食、水及输液量的减少,血液相当白日浓缩,更易形成血栓。夜间患者注意力集中,患指疼痛较白日剧烈,疼痛反射导致小血管强烈收缩,易诱发血管危象。(2) 创伤应激及情绪因素。大多数患者因外伤、疼痛、手术、环境变化及对预后的担忧,常处于焦虑及情绪紧张状态中,植物神经系统反射导致小血管持续收缩后痊挛,同时刨伤应激反应办引起血液高凝状态,易形成血栓,诱发血管危象。(3) 寒冷及吸烟因素。低温与寒冷最易引起血管危象,特别是秋冬季节或意外情况(如暖气故障、停电等) ,都会影响血管的稳定性。吸烟可使小动脉强烈痉挛,血管阻力增加,同时可使血小板凝聚,粘稠度增高,血流变慢,极易引起血管危象。 2 再植术后血管危象的观察要点及注意事项: (1) 正确鉴别动脉危象和静脉危象:动脉危象主要表现。指体皮肤苍白,皮肤皱纹加深,指温下降,指腹张力下降,指腹瘪陷,毛细血管充盈时间延长;搏动减弱或消失:指端侧方切开不出血或渗出少量暗红色血液。静脉危象的表现:指体皮肤紫暗,皮纹变浅或消失,皮温下降、指腹张力增加,指腹饱满,毛细血管充盈迅速,搏动存在;指端侧方切口出血活跃,初呈紫红色,继这为鲜红色。(2) 观察时间。术后1 周内密切观察指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度,术后24 小时内应每30 分钟观察并记录一次,24 小时～72 小时内每60 分钟观察1 次,3 天～1 周每2 小时观察1 次。可采用一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应。(3) 指体色泽。正常再植体色泽比正常肢体色泽泽红润,呈潮红色。如潮红转苍白或灰紫色,皮肤温度下降,毛细血管回流缓慢:指腹切开不出血,表示动脉供血中断为动脉痉挛或栓塞所致。如果再植指颜色EE 红润变为暗紫色,指腹张力高,皮肤温度逐渐下降,指腹切开立即流出暗紫色血液,则是静脉回流障碍,提示静脉危象。(4) 指体温度。正常略高于健侧1度～2 度,如指温下降4 度～5 度应考虑有血循环危象的发生。(5) 指腹张力。再植指血循环正常应饱满富有弹性,若有降低或增高,则多为动脉供应障碍与静脉血流不畅。毛细血管回流充盈试验,正常回流时间为2 秒动脉供应量不足回流时间延长,静脉回流不畅时毛细血管回流迅速。肿胀程度:正常再植体有轻微肿胀,用/ - 0 表示:有肿胀,但皮纹尚存在,用/ + 0 表示;肿胀明显,皮纹消失,用/ + + 0 表示;极度肿胀,皮肤上出现水疱,用/ + + + 0 表示。再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰,是比较可靠的血液循环观察指标。 3 血管危象的预防及围手术期护理对策: (1) 术后一般护理。①病室的设置:病室环境对患者的心理状况有很大的影响,良好的环境会促进疾病的康复。室温保证25 度左右, 湿度宜50 % ,安静、整洁,由于烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛,导致再植失败因此室内应绝对禁止吸烟。②体位:再植术后一般绝对卧床1 周左右,可采取平卧或健侧卧位,避免向患侧卧位,以免压迫血管影响血运,术后1 周可在床上坐起,术后10 天可适当下床运动③局部保暖:再植体因神经断裂. 温度调节功能丧失,极易受外界温度的影响;再植体组织均用多居纱布包裹保暖,一旦暴露后,皮肤温度即随环境温度而变化,所以再植指应用40 瓦～60 瓦的烤灯保暖,距离30cm～45cm ,24 小时持续约1 周,烤灯的距离不要太近,以免烫伤。④静脉输液的管理。合理分配液体,安排好先后顺序如低分子右旋糖酐、抗生素间隔时间,术后5 天～6 天输液尽量24 小时维持。⑤合理的饮食:由于再植术后血管药物的应用和长时间的卧床,会引起肠胀和肠蠕动减慢,影响吸收,患者感觉腹胀、排便困难,所以告诉患者宜进软食,多吃新鲜蔬菜和水果,加强营养。(2) 患指血运观察及解除压迫。术后1 周内密切观察指端的皮肤温度、颜色、毛细血管充盈度和肿胀程度,术后24 小时内应每30 分钟观察并记录1 次,24小时～72 小时内每60 分钟观察1 次,3 天～1 周每2 小时观察1 次。由于指体肿胀或血肿压迫吻合的动脉、静脉,使动脉供血不足甚至阻断引起动脉危象,表现为指端苍白,皮温明显下降,但以压迫静脉者多见,表现为患指暗紫,指腹肿胀,毛细血管充盈加快。术后肢体肿胀多由于静脉回流不畅或指体损伤严重、缺血时间长,组织细胞渗透压改变引起。伤口内止血不彻底或吻合口渗血常引起局部血肿。因此术后护理人员应及时观察并处理上述情况,及时更换包扎敷料。如指体肿胀明显应适当伤口部分缝合线,以利于引流减压。对静脉危象可行侧切口放血,并用肝素12500U 加生理盐水100ml 冲洗伤口,使局部渗血,促进侧支循环的建立。粟碱成人30mg每6 小时肌注,3 日后减量,使用7 天停药。(3) 患指安置及制动。术后患指一般安置于略高于心脏水平,一患指处于功能位,不可受压、扭曲,不可包扎过紧,患指末节外露,以便观察血运。患指应妥善制动固定,避免过早活动,以致引起血管牵拉、反射性血管痉挛,过早下床活动可能因骨或肌腱固定不牢或意外损伤引起吻合口撕脱,因此应术后8 天～12 天下床,并逐渐进行功能锻炼,以减少血管痉挛,防止关节强直。(4) 功能锻炼。获得一个有功能的手指是断指再植的目的,仅将断指接活是不够的,坜能恢复到什么程度固然与损伤程度和手术技术有关,但术后功能锻炼和物理治疗起重要作用,张秀琼等指出术后功能锻炼不积极是造成再植指运动功能恢复不佳的主要原因,因此在断指再植的功能康复中,不仅应重视再植手指的生理功能康复,还应重视全程心理康复,要主动了解患者的心理状况,有针对性地做好心理护理,反复讲明功能锻炼的重要性,让患者积极主动配合治疗,使断指不仅成活,而且功能得到恢复。手术后10 天手指血循环稳定,开始做关节主动屈伸活动,每天屈伸20 次～40 次;3 周后根据各关节生理屈伸度做较大幅度的主动活动,配合红外线、超短波等物理治疗,还可以进行患肢向心性按摩,促进静脉回流、淋巴液循环,消除水肿,加速组织愈合;术后4 周～6 周对再植的关节开始进行功能锻炼,指导患者做再植的手指主动伸屈功能锻炼,以防止关节僵直及肌腱黏连;术后6 周～8 周,骨折已愈合,主要是促进神经功能的恢复,软化瘢痕,减少黏连,加强运动和感觉训练,可以辅用理疗、中药熏洗等。术后5 周～2 个月,骨折已愈合,克氏针拔除后,指导患者用伤手作捏、握、抓的练习,如捏皮球、握棍、捏面团、拧瓶盖、解衣扣、系鞋带及拣核桃、火柴杆、花生、黄豆等,每天练习3 次～5 次,每次10 分钟～20 分钟,并逐渐加大活动量。做好出院指导,根据患者再植指活动情况,制订锻炼计划,如要求女性患者每天打结50 个或做针线活30 分钟,男性患者根据伤前工种,做锤钉子、拧镙丝等负重活动,每月到医院复查,检查锻炼成果出院后定期随访。 综上所述,血管危象是断指再植术后因吻合的动静脉循环障碍所致的并发症,常导致严重后果,为临床手术失败的最主要原因。其发生与多种因素相关,除手术因素外,围手术期的护理与观察对预防血管危象的发生同样起着重要作用。吻合的血管除受神经生理、创伤应急、情绪等影响外,也易受疼痛、寒冷、吸烟等刺激,因此对于此类病人,除了加强各项基础护理外,必须同时注重专科护理,及时观察患指情况,消除肿胀、解除压迫、妥善安置患指并良好制动,制定合理可行的功能锻炼计划,循序渐进的进行功能锻炼以提供再植成功率,达到最佳治疗效果。