内容
（本文作者：汕头市潮阳区大峰医院 徐友芳等） 新生儿破伤风是一种严重威胁新生儿生命的感染性疾病。广东省属于高发地区, 1996 年- 1999 年报告发病率为1.07‰,居我省法定传染病 报告死亡数的第一位。1994 年- 2002 年汕头市区居民死因调查, 新生儿破伤风是我市0 岁组婴儿的第一死因。2000 年- 2004 年汕头市年报 告发病率为0.23‰~0.38‰。我科自2004 年8 月- 2007 年8 月收治新生儿破伤风26 例, 治愈率达80.8%。现将治疗及护理体会报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料26 例患儿中男18 例, 女8 例。入院时年龄8 d~12 d, 潜伏期4 d~7 d, 平均5.2 d。均为足月顺产, 在家中自行接生。21 例 使用未经消毒的剪刀结扎脐带, 脐部有明显红肿、溃烂或脓性分泌物及恶臭味, 其中3 例合并有渗血; 5 例使用未消毒的脐带结扎线, 脐带已 脱, 脐部有污垢。 1.2 治疗护理方法本组患儿均使用止痉镇静药控制痉挛, 破伤风抗毒素中和毒素及抗生素控制感染。入院初在使用止痉镇静药控制痉挛后3 d~5 d 即采用胃管鼻饲喂养, 提供营养支持, 保持呼吸道通畅, 必要时面罩给氧, 做好体温的监测及采取有效的降温措施。 1.3 结果住院天数2 d~21 d, 平均13.7 d, 1 例因经济原因家长要求放弃治疗, 4 例因呼吸衰竭死亡, 21 例治愈出院, 治愈率80.8%。 2 护理措施 2.1 药物治疗的护理 2.1.1 止痉镇静药我们采用安定( 0.3~0.75 mg/kg) 联合东莨菪碱( 0.05~0.1 mg/kg) 缓慢静注, 两者交替使用, 使患儿处于冬眠状态, 合理安排止痉镇静药的使用时间。因个体差异大,使用时须严密观察呼吸、肌张力及抽搐发生的时间、强度、持续时间和间隔时间,并做好记录 , 为调整镇静剂的种类、剂量、使用时间提供依据。 2.1.2 破伤风抗毒素注射前做皮试: ①脐周封闭, 以中和未进入血流的游离毒素, 本组患儿均用5 000 U 破伤风抗毒素以皮下注射手法10 °~15°角从脐周5 cm 范围处以左、右两点向中心方向进针, 边进针边推注药液。②破伤风抗毒素10 000~20 000 万U 皮下或肌注以中和未与 神经组织结合的毒素, 应尽早优先使用。 2.1.3 抗生素青霉素20 万U/kg·d, q 8 h; 甲哨唑40~50 mg/kg·d, 分2 次使用, 连续使用10 d。高热降温效果不佳者,使用氢化可的松 8~10 mg/kg·d, 静脉注射。 2.1.4 根据药物的性质、病情需要, 合理安排输液顺序本组病例均采用头皮静脉留置针, 避免反复穿刺引起患儿痉挛, 保证用药及时、通 畅, 并使用微量注射泵, 严格控制输液速度在5~10 ml/h, 在保证药效与补液量的同时, 避免增加心脏负担。 2.2 呼吸道护理咽肌痉挛使唾液充满口腔, 取侧卧位,以利于唾液引流。密切观察, 注意保持呼吸道通畅, 床边应备好吸痰、吸氧、婴儿复 苏囊等设备。本组有21 例患儿痉挛时有发绀, 其中4 例发作甚时出现窒息或呼吸暂停, 均立即吸痰、给氧, 如无效则使用复苏囊, 至呼吸恢复 , 面色转红。 2.3 脐部护理彻底清除脐部脓液及坏死组织, 用3%过氧化氢反复清洗脐部, 抑制破伤风杆菌的生长繁殖, 再用碘酒、酒精涂抹后予以暴露, 每日2~3 次。创面结痂后, 每日1 次, 直至痊愈。 2.4 营养支持①在镇静药发挥最大效能或鼻饲安定30 min 后进行。②注奶前将头胸部高位侧卧, 先回抽胃内残余奶量, 如奶量超过上次喂 养量的1/2 可暂停1 次, 鼻饲后继续保持体位30 min~40 min, 以防食物反流。③以鼻饲母乳为宜,奶量从10 ml, q 3 h 开始, 根据胃排空情况 逐渐增加奶量, 奶温38~40℃。④以1~2 ml/min 速度缓慢、匀速注入, 以免因注入压力不均匀, 致使胃内压力一过性增高, 胃内压力感受器接 受扩张刺激后, 通过迷走神经反射产生感知、不适和疼痛, 引起痉挛。⑤本病胃管置入操作难度高, 我们在临床实践中总结以下经验: 在插入 至咽喉部时患儿往往会发作咽肌痉挛, 此时不可强行插入, 应稍待片刻, 在患儿痉挛发作间歇深呼吸时, 瞬间迅速通过咽喉部后, 可较易到达 胃内。⑥患儿能张口及吸吮、吞咽时给予奶瓶喂养。 2.5 环境要求声、光的突然变化会刺激患儿引起抽搐。本组患儿均安置在单间, 温、湿度适宜, 背向光源。白天光线强烈时适当遮挡, 夜 间尽量避免使用强光源, 双耳塞上干棉球。周围人员应做到“四轻”, 各种检查及护理操作集中在镇静剂发挥最大效能的时间进行, 动作熟练 、轻、稳、准。 2.6 发热、皮肤护理因高热、出汗多, 应注意加强皮肤的清洁护理, 尤其皮肤皱褶、手心等处。早期肌强直持续存在,患儿双拳紧握, 掌心 潮湿, 清洁不易, 可在手掌中放一纱布卷,以保护掌心皮肤不被损伤, 还可保持掌心干燥。定时翻身, 预防褥疮及坠积性肺炎, 做好口腔清洁, 口唇涂石蜡油保持湿润。 2.7 健康教育对患儿家长进行健康教育, 提供心理支持, 重建信心, 并参与护理。在入院初期向家长讲解本病的发病原因、治疗、观察及 护理, 并指导家长做好脐部护理; 在恢复期,指导乳母耐心喂养, 要求多抱、多按摩皮肤, 以利疾病恢复。并以通俗易懂的词汇向患儿家长讲授 有关育儿知识, 包括合理喂养、生长发育的规律及影响因素、测量方法、神经心理发育等。 3 讨论 有效、合理地控制痉挛是治疗本病成败的关键, 应控制患儿在中、强刺激下发生痉挛但不发生窒息, 轻刺激下不发生强直性痉挛, 无刺激 时仅有肌张力增高为宜。我们在治疗上采用大剂量安定加东莨菪碱, 是由于安定具有明显中枢性肌肉松弛作用, 又可抑制脊髓多种神经反射, 阻断中间神经元的突触传导, 能较好地解除肌肉紧张及痉挛而对呼吸循环干扰少, 安全、副作用少。东莨菪碱为M受体阻断剂, 可改善微循环, 有较强的兴奋呼吸循环中枢作用, 能镇静、止痉、降低耗氧量和能量消耗, 减少分泌, 有利于脑组织恢复, 对呼吸衰竭、脑水肿、心动过缓、 低体温、四肢冰凉、肺部啰音及紫绀者起到积极作用, 且可避免用大剂量安定时可能对呼吸中枢的抑制[5]。使用安定时最好不要肌肉注射, 因 具溶剂易扩散, 安定沉淀于肌注部位不易吸收, 个体对止痉镇静药的治疗量及耐受量差异大, 因此应严密观察患儿呼吸及痉挛的发作情况, 及 时调整止痉镇静药的用量。 新生儿破伤风是破伤风梭状杆菌侵入脐部并产生痉挛毒素而引起的, 破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌, 包扎引起的缺氧环境更有利于破伤风 杆菌繁殖, 因此, 我们采用脐部清创后暴露疗法, 以抑制破伤风杆菌的生长繁殖。 本病因病程长, 全身肌肉强直、痉挛, 发热等原因热能消耗大, 因此营养支持对疾病的治疗及恢复尤其重要。本组病例在入院早期全静脉 营养支持, 3 d~5 d 痉挛控制后即采用胃管鼻饲喂养, 既能维持新生儿正常的肠道功能, 提供最优的营养支持, 又能为患儿家庭节约静脉营养 的高额费用。经鼻插胃管前鼻腔滴入1.5%利多卡因+3%麻黄碱1∶1 混合液0.3~0.5 ml,3 min 后再插入胃管。利多卡因和麻黄碱使鼻腔黏膜麻醉 的同时还使鼻腔黏膜血管收缩, 鼻腔扩大, 可减少创伤及出血, 减少对患儿的刺激, 避免诱发痉挛。 患儿因肌肉痉挛或肺部感染可导致发热; 破伤风痉挛毒素可兴奋交感神经, 导致心动过速、高血压、多汗; 破伤风抗毒素属生物制剂, 在 使用过程中由于个体耐受上的差异也会引起不同程度发热。做好体温的监测及时采取有效的降温措施非常重要。 新生儿期母婴分离及非母乳喂养会影响患儿生长发育及智商、情商的发展, 且本病病程较长, 故我科均实行母婴同室的陪护病房, 同时能 有效缓解家长紧张、忧虑的心理。