内容
（本文作者：河北省沧州市青县人民医院 尹玲玲） 1 背景 糖尿病是全球患病率最高的慢性非传染性疾病之一, 已成为世界各国公共卫生服务体系的沉重负担。目前, 全球糖尿病发病率和病死率仍在逐年增加, 形式非常紧迫。 美国糖尿病协会(ADA) 推荐糖尿病的诊治应当以循证医学为基础, 这样才可改善糖尿病的控制效果。但是由于糖尿病病程长、易反复、易出现多种并发症, 并且病因和防治又与患者生活方式密切相关, 因此, 在当前的专科医疗体系下, 单一以循证医学为基础的预防和治疗措施并不能满足大多数糖尿病患者的健康照顾需求。 在最近的一篇综述中, 英国中央Lancashire 大学护理系Fleming等认为, 社区护士在全国性的糖尿病服务体系实施过程中具有举足轻重的作用。美国洛杉矶Charles R1Drew大学临床研究中心Davidson近期综合评估了社区护士在糖尿病管理中的作用。他认为, 改善糖尿病管理效果的途径有多种, 包括提醒患者会诊的时间, 让患者及时将信息反馈给经治医生,对个别患者采取特异性的治疗, 病例管理, 医生能力培训以及多方面的质量改进干预等。以上措施最有效的是社区护士全程参与的糖尿病管理模式。在随机临床试验中, 由社区护士参与管理的糖尿病患者, 其HbA1c水平一般低于常规照护者的1 /3。 社区护士参与糖尿病管理的效果之所以显著, 除了与糖尿病的疾病特点有关外, 还与社区护士的工作属性和糖尿病社区护理的具体策略相关。在糖尿病管理中, 社区护士不仅需要评估糖尿病患者的临床症状, 分析导致疾病发生的生理、心理、社会等诸多因素, 还要善于针对不同的对象给予适当的、有针对性的护理与健康教育。如果说临床路径和护理程序是医学与护理学方法中的科学, 那么社区糖尿病患者的管理就是全科医学和社区护理学方法中的艺术。社区护理工作由于具有深入患者家庭、解决患者实际问题的特点, 大大提高了糖尿病患者的生活质量, 并显著降低了糖尿病的管理费用。 除此之外, 社区护士在做好糖尿病管理工作的诸多因素中, 讲究全面系统的护理策略也是至关重要的。经检索, 我们发现目前我国社区护士大都缺乏这方面的专业知识和信息。基于此种情况, 现将国外有关糖尿病社区护理的最新策略、方法整理如下, 以飨广大社区护士工作者借鉴和参考。 2 国外糖尿病社区护理新策略 2.1 健康教育 社区健康教育目标是使糖尿病患者血糖水平达到或接近正常, 消除症状或延缓并发症。通过开展健康教育, 满足糖尿病患者对疾病相关知识的了解。当患者了解相关知识后, 在饮食、用药、运动、生活方式、心理等方面可进行主动的自我调控, 增强自我管理和自我保健能力。社区护士应当建立患者档案资料, 跟踪服务, 指导患者监测血糖、尿糖,传授胰岛素注射方法和技巧等。荷兰Maastricht大学护理和公共卫生研究所Moser等人认为, 疾病的自我管理是一个复杂、动态的过程, 与个人的生活方式和状态息息相关。糖尿病的自我管理需要糖尿病专业护士和社区护士的大力支持。糖尿病健康教育的具体措施有: ( 1) 发放健康教育小册子。英国Warwick医学院Sturt等通过26周的观察,了解糖尿病初级护理手册与结构化教育对2型糖尿病患者的影响。结果发现,糖尿病手册可改善疾病相关的痛苦和自我护理的自信度, 但效果不明显, 血糖控制变化不大, 认为需要进一步优化干预的方式, 找到更具有临床和心理有效性的方法。( 2) 举办知识专题讲座。以幻灯、播放糖尿病专题录像等形式系统讲解, 鼓励患者及家属互相交流经验, 认真解答他们提出的问题并给予科学指导。瑞典Gêteborg大学Edwall等调查发现, 糖尿病患者非常希望社区护士对其作专业指导。因此, 在糖尿病管理中, 社区护士还需要考虑患者的需求。( 3) 电话热线咨询解答。近年来, 通过手机短信来解答患者疑问的方式已成为一个较好的选择。韩国Catholic大学护理学院Hee - Sung研究发现, 社区护士通过手机短信服务干预可维持并降低HbA1c的水平。( 4) 家庭随访。通过家庭随访来了解患者饮食、运动以及血糖控制情况, 针对具体情况给予正确的指导和帮助。(5) 制定健康教育路径。糖尿病患者的健康教育路径通常由护士长、2名主管护师和2名医师共同制订。在制定过程中要充分了解患者及家属的需求, 通过查阅资料, 共同编写糖尿病健康教育路径及知识答卷。健康教育路径表包括健康教育的时间、内容、效果评价, 施教后签名确认, 护士长评价。路径图放于糖尿病患者的健康档案中, 主管护士可根据路径图上的参考时间对患者(必要时可由家属参与) 反复讲解、评估、教育、评价直至达到最终目标。护士长主动与患者及家属沟通,了解患者知识掌握的情况以及存在的问题, 及时反馈解决。定期对患者电话随访, 嘱咐患者(家属) 如有需要随时联系。健康教育临床路径可使护理人员依据路径图对社区糖尿病患者进行动态、连续且有针对性的健康教育, 同时根据患者病情变化和个体差异随时修改, 提供更个性化的护理服务, 充分体现“以人为本”的护理理念。近期, 加拿大渥太华大学卫生科学学院护理系Davies研究分析了以护理为主导的实践指南对社区糖尿病患者护理的影响。分析发现, 护士实施护理指南可明显改善临床治疗的质量和患者结局。充分调动护士人力资源队伍、积极实施护理指南, 了解糖尿病患者的护理情况等措施非常重要, 患者也容易学习到一些知识, 接受推荐的卫生保健方法。 在健康教育方面, 社区护士还需要重视以下内容: ( 1)掌握与应用交流技巧, 注意观察患者的反应, 及时调整授课内容及方式, 耐心倾听患者的主诉, 给予必要的解答和信息反馈。同时, 鼓励患者(家属) 提出问题或适当向患者提出问题并加以讨论。( 2) 对已确诊的患者, 护士首先要明确患者及其家属参与的必要性和重要性, 尊重患者的权利, 指导患者改变行为, 这些均应按计划一步步进行。( 3) 健康教育要注重综合性和个性化, 及时表扬、鼓励患者及其家属积极参与团队合作小组, 明确医护人员与患者共同承担的预期目标, 争取得到患者的承诺。(4) 寻找辖区内的模范患者, 做典型样本,通过比较让患者接受教育, 组织小组活动以示范各种技能, 鼓励病人对自己的行为做纪录。( 5) 及时监测和评估结果, 配合教育策略与教育目标。 2.2 心理疏导 心理疏导是提高糖尿病患者生活质量的重要因素, 大多数患者存在着不同程度的心理障碍或患有不同程度的抑郁症, 有些患者虽无并发症, 但生活质量明显下降。南加州大学健康差异研究中心医学部Egede等考察了抑郁程度对糖尿病患者自我管理和疾病控制的影响, 认为伴有抑郁的糖尿病患者普遍缺乏自信, 病情管理也比较糟糕。因此, 护理人员可针对糖尿病患者的不同年龄、病情情况有的放矢、耐心细致地开展精神心理教育, 帮助患者和家属正确对待疾病, 建立适合康复的社会和家庭环境, 加强与家庭和他人的沟通, 鼓励患者参加适度的体力活动。正确的心理疏导可使患者对治疗疾病和重返社会的决心普遍提高。 2.3 行为矫正 行为矫正是提高糖尿病患者生活质量的基础因素。糖尿病与生活方式关系十分密切, 多数患者均存在着较为严重的不良行为和饮食习惯, 如嗜好烟酒、饮食结构不合理等。社区护理人员可从健康教育入手, 宣传糖尿病与生活方式的关系, 帮助患者改变不良行为, 为患者制订合理的饮食结构, 形成健康的生活方式。 2.4 医疗咨询 医疗咨询是提高患者生活质量的必需因素。患者在社区必须坚持定期检查和服药治疗, 医生则定期进行检查和用药指导, 以取得较好的效果。社区护士耐心细致地向患者解释各种治疗及护理细节, 消除患者的焦虑、忧郁等负面情绪, 使其对治疗有安全感, 乐于与社区护士交流。马萨诸塞大学护理学院Hayes等认为, 改变2型糖尿病患者结局的教育策略不应当是让患者服从于社区护理人员, 而是患者与医护人员在平等关系上的配合。有护理人员指导、糖尿病患者积极参与的糖尿病管理可获得有效的管理结局。研究还指出, 在患者来诊室随访时就可实施指导性的沟通, 而这种干预几乎没有任何成本。 2.5 实施团队综合干预 糖尿病与高血压、心血管疾病密切相关, 近来越来越多的研究发现糖尿病与阿尔茨海默病、癌症也有关联。因此, 糖尿病的管理涉及各个学科, 实施多学科的综合干预才能获得良好的糖尿病管理结局。目前, 正在进行的ADVANCE、ACCORD、ADOPT等大型、多国、多中心的临床研究都是以降糖、降压等多个分支开展, 了解综合的强化干预对糖尿病患者结局的影响。与此同时, 糖尿病的护理也需要多学科的专业人员来共同参与。加拿大阿尔博特大学内分泌学部门Senior等近期开展一项研究认为, 社区中由护士/营养学家组成的团队实施多因素的干预可明显改善糖尿病患者的血压、血脂水平以及血糖控制, 从总体上降低患者的心血管疾病的发病率和病死率。 2.6 实施特异性护理 对于儿童糖尿病、老年糖尿病、妊娠期糖尿病等不同人群糖尿病的护理, 社区护士要根据其各自的特点有针对性地进行。阿拉巴马大学护理系Dashiff等认为, 1型糖尿病青少年的护理要达到良好的健康结局还要考虑家庭关系和沟通方式。只有综合考虑了一系列因素, 包括父母的看法, 家庭结构、经济以及文化的影响, 建立了父母- 青少年相互影响的框架, 才能改善这类人群的健康结局。而对于老年糖尿病又当别论。在老年人中患2型糖尿病的人较多, 而他们一般感觉较迟钝、反应较差, 以致不能早期发现而延误病情, 由此造成的糖尿病并发症也较多。因此, 社区护士要针对老年人的特点, 加强照顾与监测, 才能防患于未然。 妊娠期糖尿病是在妊娠期间发生的糖尿病, 针对其特殊性, 需要妇产科、糖尿病科的护理人员共同协作, 才能获得良好的母婴健康结局。 2.7 提高护理人员自身水平 护理人员自己所认为的糖尿病护理水平与实际情况是否一致? 香港理工大学护理学系Chan等通过研究分析, 认为其实是存在一定差距的。社区护士有责任向患者传授正确、更新的知识和信息, 社区护士的知识水平应当有一定的标准。如果社区护理人员缺乏相关知识, 这直接影响到患者能不能接受足够的健康护理指导, 因此糖尿病专家和社区护士在进行自身知识更新时也要考虑到这点。 3 总结 糖尿病患者的社区护理需求有以下几个特点: 在护理时间上, 要求长期而连续; 在护理地点上, 要求以家庭和社区为主; 在护理层面上, 要求生理、心理、社会全方位; 在护理内容上, 照护、教育、咨询重于医疗; 在护理方式上, 要求护、患双方共同参与, 特别强调患者主动和自觉的控制, 而不仅是机械地遵医嘱服用某些药物。以上需求, 要求社区护士必须掌握丰富的专业知识, 娴熟的护理技能, 良好的心理品质, 高尚的医德医风和高超的沟通技巧。只有学会与人交流、倾听、观察、咨询、干预等新的护理策略和方法, 才能有效管理好糖尿病患者。总之, 在社区糖尿病管理过程中, 社区护士将发挥越来越重要的作用。