内容
（本文作者：上海交通大学第六附属人民医院 杨丽娜等） 甲状腺疾病是一种外科常见病,治疗方法有口服药物治疗、局部注射治疗、同位素治疗和手术治疗。赵亚平认为手术治疗虽然对机体有一些创伤性影响,引发一些并发症,但其疗程短,复发率低,有着不可替代的优点。但是,由于甲状腺解剖结构复杂,重要的血管神经多,手术过程中易于损伤血管、神经,从而引起术后并发症,甚至危及生命。很多学者认为做好术前、术中、术后的护理工作,对降低并发症的几率、提高手术成功率具有重要的意义。因此,对甲状腺手术护理的研究十分重要。现将甲状腺手术护理进展综述如下。 1 术式及术中监测 1. 1 常用手术方法 Shimizu等介绍了术式一,切口部位在胸骨凹上方1 cm处做一个2 cm的切口或者是靠近肿瘤的部位。主要的横切口在胸骨上凹处,另外2个切口在胸锁乳突肌内侧缘。Ohgami等介绍了术式二,腔镜下甲状腺肿瘤切除术,沿着两侧乳晕以及在胸骨下缘切开用点线法表明,使用二氧化碳气腹。Ikeda等介绍了术式三:经腋下进行腔镜下甲状腺肿瘤切除术,手术野通过冲入二氧化碳气体显示。Shimizu等还介绍了通过胸壁切口进行甲状腺切除术。总之,甲状腺手术的基本原则是能够最大程度的切除病灶的基础上使用了一些不影响美观的手术方法,使患者术后没有后顾之忧。 1. 2 术中监测 Quiros等做了相关的研究,认为术中甲状旁腺激素的监测对于术后预测甲状旁腺机能亢进或减退有非常重要的意义。甲状旁腺激素 10 pg/ml是一个非常重要的提示,该患者术后将会出现甲状旁腺机能减退,应进行及时处理。术中对于患者各类激素水平的监测有助于帮助临床医师进行术后有针对性的治疗,减少患者住院天数和医患纠纷。 2 术前护理 2. 1 心理护理 患者的心理状态对手术成功影响很大,所以术前要充分利用查房、巡视、护理操作等机会多与患者交谈,主动沟通,了解和掌握患者情绪变化。允许并鼓励患者表达内心感受。针对疾病类型特点和心理状态的差异以及拟定的手术方案,做好宣教、疏导工作, Shimizu等和娄雪萍等认为使用腹腔镜进行甲状腺手术时应让患者充分了解腔镜的治疗方法和气腹的工作原理使其有良好的心理准备。术前让患者了解甲状腺手术是常见手术,手术效果肯定,恢复快,并介绍成功的患者现身说教,通常能起到很好的作用。从而,解除思想顾虑,消除患者对手术不利的心理因素,树立战胜疾病信心。 2. 2 药物准备 在进行甲状腺手术之前如根据医嘱服用药物以辅助手术。李晓芳认为首先服用硫氧嘧啶类药物及心得安,改善周身状态,减轻症状,待病情稳定后改服碘剂,卢戈氏液每天3滴开始, 3次/d,逐日每次增加1滴直至15滴。由于碘剂对口腔黏膜有刺激性,可引起恶心、呕吐,食欲不振等反应,李顺兰主张应将药水稀释后在进餐时服用或滴在馒头、面包、饼干上服用。服用了碘剂,使甲状腺腺体缩小变硬,减少了术中出血,同时也可预防甲状危象。此外,对于某些患者,如果通过心理护理无法解决其手术前的焦虑、紧张或恐惧心理,应给予一定量镇静剂和安眠药,保证手术前良好的睡眠和充分的休息。此外,李春梅等介绍术前采用预防性抗生素不仅可以降低手术部位感染率75% ,还可以还可以降低患者住院费用及时间,避免了长期使用抗生素给患者造成的菌群失调。 2. 3 体位训练 甲状腺手术体位要求肩、背部垫高,头部后仰,尽可能使下颏、气管、胸骨处于同一水平线,以利于充分显露术野。但这种非正常体位有可能压迫神经,压迫动脉,并使肌肉处于过度拉伸状态从而产生疲劳。又由于手术时间太长而使绝大多数患者术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状。术前的体位训练对于减轻患者的种种不适是十分重要的。王宇等介绍术前应当了解患者是否有合并症,若合并颈椎病或心脏病,体位应在全麻插管后放置;若有甲状腺机能亢进症,放置体位时应动作轻柔,头后仰,颈过伸角度不能太大,头端下调10度,以防发生骨折。现已成为甲状腺手术的常规术前准备。具体方法:患者采取颈仰卧位,头部去枕,后颈与肩部垫一高10～20 cm的长枕,术前2～3 d开始训练,每天3次,每次10～30 min。体位训练时应根据患者的高矮胖瘦,以及是否有颈椎病等情况酌情训练,从而使患者对手术时的体位有身体和思想上的准备。 2. 4 病房环境 甲状腺患者多代谢旺盛,情绪易激动,因此必须创造良好的病房环境。应将患者安排在床位少,安静的病房。为手术创造良好条件。护理人员在与患者沟通时应注意表达的方式,要让患者感觉温馨舒服,不能急躁,否则会带动患者的不良情绪。 3 术中护理 3. 1 体位变化 甲状腺手术的非正常体位会引起术后头颈部疼痛、恶心和呕吐等症状,为了减轻或者消除这些并发症,林卫红等做了相关的研究,认为术中消毒、铺巾、等待标本冰冻切片、关闭创口阶段并不需要充分显露术野,此阶段可采用正常体位。而采用“舒适体位”则减轻了术中出现的各种不适。王敬美等认为通过体位的灵活变化,以及术中每30分钟的头枕部按摩可以大大减轻术后头部疼痛现象。此外,在手术过程中播放轻缓的音乐也可使患者情绪放松,减轻术后症状。 3. 2 切口引流 由于甲状腺手术创面容易渗出,如果引流不充分,将会引起积血,形成血肿。严重时压迫气管,导致窒息。这是术后出现呼吸困难的最常见原因。宋昭惠等认为以前应用橡皮片引流,易于脱落,引流效果不好。改用小儿“T”型管引流伤口后,因“T”管有支架作用能保证有效引流,同时便于引流物的观察,及时发现问题,取得了较好的效果,或将头皮针后剪侧孔,有孔一端置于伤口深部,另一端于切口下唇皮肤戳孔引出固定并接10ml注射器,术后每30～60分钟抽吸1次。杨宝仙等认为引流液减少后,抽吸时间可延长至每2小时1次。每4小时观察记录1次, 4 h引流量 5ml时拔管,可将置管时间缩短到平均19 h。此方法避免了橡皮片引流及“T”管引流的一些弊端,并且可以对引流液进行定量观察, 取得了较好的临床效果。曾小燕等指出,还可不放置引流管,从而防止因放置引流物而导致切口部位粘连不适,而护理的重点是术前做好基础代谢率的测定,手术体位准备,强调口服碘的注意事项;术后注意保持正确体位、喉上神经与喉返神经损伤的观察护理,甲状危象的观察和护理。笔者认为,放置或不放置引流管应根据患者的病情、手术创面大小以及患者身体条件而定,具体的护理方法也有所不同。应进一步研究,最好给出定量化的指标,来确定引流及相应的护理措施。 4 术后并发症及其护理 4. 1 常规术后护理 甲状腺手术后的常规手术护理包括:①保持合适的体位,全身麻醉的确良患者取平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸。局部麻醉患者以及全身麻醉患者苏醒后取半卧位,可减少切口部位张力,有利于引流和呼吸。②观察引流液的颜色和量。③口腔护理④饮食护理,一般术后1～2 d给冷的流质,可防止或减少切口疼痛。避免过热饮食,以免引起血管扩张。⑤密切观察患者切口敷料及呼吸道是否通畅。⑥神经损伤观察及护理。吴莉在文献中报道说由于甲状腺周围解剖复杂,血管神经变异繁多,在处理甲状腺血管时易误伤神经引起一系列并发症。针对这一现象, Soylu等对于甲状腺术后声带损伤及音质改变做了大量的研究,认为这大多与手术类型有关,喉返神经和(或)喉上神经外支损伤会引起暂时的声音的改变,虽然这并不是比较严重的并发症,但仍应该引起重视。而Witt[ 24 ]认为许多医师采用电生理学方法监测喉返神经损伤程度并不能指示甲状腺术后双侧声带不能正常工作(VFI) 的原因。Witt在文章中说暂时性的面部神经丧失功能大多用来说甲状腺术后或耳道疾病术后,来与VFI作比较的,其损伤程度与电生理电位有关。 4. 2 术后并发症护理 4. 2. 1 术后出血 施英认为术后剧颈部活动都是引发烈的咳嗽,呕吐,频繁的颈部活动都是出血的诱因。郭红梅等报道说如出血较猛、量大、色鲜红则为支动脉血,多数需要打开切口清除积血,重新结扎出血的支动脉。同时尽快通知医师,绝不能用加压包扎法。有学者报道术中使用超声刀可以适当的减少出血,同时也减少术后血肿的可能,减少住院天数,但在费用上稍有增加。 4. 2. 2 呼吸困难 苑红娟等认为患者颈部有压迫感,呼吸困难时应特别注意,此症状多发生在48 h之内。应常规在患者床旁放气管切开包和手套、氧气筒、吸痰器电插板和抢救药品。 4. 2. 3 手足搐搦 如果手术中甲状旁腺被误切、挫伤或手术中结扎较多血管影响血运可导致甲状腺功能低下,引起低钙搐搦。应及时口服或静脉补钙。Cahill等认为甲状旁腺激素( PTH)大于基线的50%时提示术后3 d内血钙基本维持在正常范围。郭红梅等还强调要调整低磷钙饮食,必要时补给维生素D。 4. 2. 4 甲状危象 杨小群认为甲状腺危象大多发生在术后12～ 36 h内, 诱因主要是术前口服抗甲状腺药物和碘剂量不足或服药不规则, 手术应激和操作中大量甲状腺素进入血液, 症状为体温升高至40～ 42℃,脉搏快而弱, 多在120次/min以上,收缩压升高至160 mmHg以上, 同时伴有烦躁、谵妄、呕吐、腹泻, 甚至昏迷。甲状危象是甲状腺术后并发症中最严重的一种,如果发生应立刻通知医师抢救,保持环境安静,给予物理降温,并注意水与电解质的补充。 5 总结 系统而全面的护理方案对甲状腺手术能否成功有很大影响,应该以患者的病情为基础,以手术情况以及患者对手术的反应情况为标准,研究建立一套适用于不同患者,不同情况的护理流程,使护理过程规范化。其中对患者病情,术后反应的定量化测定尤为重要。