内容
（本文作者：贵州省兴义市人民医院 张岚） 本院门诊换药室的护理任务主要是伤口换药、清创、缝合、拆线、局部封闭、小手术和分诊等工作,看起来似乎很简单,实际上是很有学问的,若处理恰当,患者伤口可迅速愈合。若处理不当,则可以导致病程蔓延、损伤加重,甚至引起交叉感染等严重后果,现将作者一些护理技术经验体会介绍如下。 1 器械和敷料的消毒灭菌 器械和敷料的消毒灭菌是换药室核心工作,这是最有效控制和预防感染蔓延和预防交叉感染直接措施之一。所以,对使用后的器械敷料要认真多次清洗浸泡处理,根据不同的器械、物品分别打包标明器械名称、打包时间,向消毒供应室交待程序和时间,谨防损坏橡皮类和高分子化学类制品,既能达到消毒目的,又不致损坏器械物品。 2 皮肤伤口的正确消毒 皮肤正常细菌有金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌等,一旦侵入感染部位,如伤口、肺部或无菌的泌尿道等部位,都可产生感染。所以在换药时,对皮肤的消毒是很重的。无菌伤口从里向外扩大消毒范围,感染伤口要从外向里消毒,其流水线范围距伤口至少应10 cm。根据不同伤口,可选择不同的消毒药,还要正确使用无菌镊和有菌镊防止敷料等物的污染。这样才能达到正确消毒皮肤和有效消除伤口内的异物及炎性分泌物,促进伤口愈合。 3 清创后伤口感染 在换药时经常遇到伤口存留泥砂、化脓性分泌物。一旦感染,应尽快拆除较低部的缝线、放引流,若为化脓形伤口或深部感染,应拆除感染严重或波动明显处缝合线,寻找感染原因,积极全面治疗。本院门诊换药曾遇到1 例清创后伤口感染的病例。患者,男,50 岁,工人,左上臂被电风扇叶刮伤,在就近卫生院处理伤口加压包扎已有3 d ,仍有渗液,来本院就诊,按医嘱给予清创换药。查看患者伤口,左上臂三角肌有两道裂口、皮肤和软组织裂开外翻,两裂口中间由一条0. 5 cm 的皮肤连着,边缘较整齐,两道裂口均为长14 cm、宽1. 5 cm ,最深处达1. 5 cm ,伤口轻度感染,局部红肿,创面有多处小出血点及分泌物,已不能缝合。按医嘱门诊换药期间严密观察伤口,注意局部用药,7 d 后发现局部炎性反应逐渐消退,肉芽组织生长良好。但愈合极慢,由于伤口具有大、深、旧的特点,分析仅靠换药也要1 个月,伤口难长平,愈合后皮肤也会留下两道疤痕。为了让伤口极早愈合,不留下大疤痕,考虑行伤口延期缝合术。征得医生和患者同意后,术前1 d 用刮匙刮创面,再用5 %高渗盐水纱布外敷保护伤口。第2 天到门诊手术室,按手术常规消毒皮肤、铺洞巾,用1 %利多卡因局部浸润麻醉, 切除伤口边缘皮肤及基底部坏死组织。由于伤口张力大, 故采取用粗针粗线(7 号线) 作皮下组织, 皮肤全层褥式缝合术。术后严密观察伤口, 隔天换敷料, 给予抗生素治疗1 周, 10 d 拆线,伤口一期愈合。 4 提高对厌氧菌感染认识 本换药室做了10 例化脓性阑尾炎,其中3 例术后切口感染、炎性反应波及范围大,换药长达2～3 周以上不愈合,其特征是暗褐色脓液、皮下坏死经脂多角的深达腹膜,且时有气泡溢出,这时想到厌氧菌感染,即给予氧氟沙星、口服灭滴灵,用双氧水冲洗伤口、纱条引流、隔日换药一次,患者很快愈合。 5 伤口分类处理 根据伤口创面和致病菌等特点,进行分类处理: (1) 较清洁的浅表伤口,一般处理后经3 d 换药1 次,7 d 可全部愈合。(2) 污染的伤口要认真清创、缝合并用0. 9 %以上生理盐水反复冲洗,再用络合碘消毒, 然后注射破伤风抗毒素注射液( TAT) 及抗生素等,观察伤口有无继发感染决定换药间隔时间。(3) 已化脓伤口要以充分引流脓液、冲洗脓腔、清除脓汁及脓苔为原则。堵塞引流不宜太深,使脓液引流通畅并视脓液多少,每日或间日换药。经久不愈的伤口,要认真寻找原因,多以缝合线结脱落其内或缝线一端固定另一端游离所致,一般脓腔一经切开引流,多不需要使用抗生素,便应防止滥用抗生素。(4) 慢性顽固性溃疡病应清洁创面促进愈合。消毒周围皮肤、可用盐水棉球轻擦创面,敷1 ∶1 000 呋喃西林液,换药要轻,以免撕脱组织,造成出血,加大创面,对患癌肿性溃疡要配以抗菌药纱布换药,溃疡面可缩小。(5) 特异性伤口,如结核脓肿及窦道,明确诊断后,未溃疡者不应选择轻率切开,窦道明确诊断后,未破溃者不应轻率切开,可于健康组织处进针抽吸。窦道形成者,局部配抗菌药和其他药,纱条填塞7 d 后治愈,应纠正塞性脓疡不可治愈的观点。 6 弹响指是门诊外科最常见的疾病 弹响指是门诊外科最常见的疾病,常用药物作腱鞘内注射治疗,下面介绍其护理情况。 定好注射部位是注射成功的关键,在局部封闭前,先询问病史。病情短的患者有发僵、发硬、麻胀感,伸屈指时不一定有弹响,病情较长的患者、伸屈时有弹响。并在近端掌部摸到一个碗豆大小的压痛结节,伸屈指时,可感在此结节下方有一结节在活动,弹响在此发生。确诊后就可定好注射部位,先给患者做好心理护理,向患者讲明用药的目的,坚持治疗,解除思想顾虑,以取得合作,达到治疗效果。 局部封闭治疗早期弹响指,一般用0. 5 %利多卡因2～3mL ,曲安奈得20 mg ,混合摇匀后作腱鞘内封闭,封闭前先活动患指,腱鞘也随之活动,有弹性感。决定进针部位,从掌侧腱鞘近端取45°进针0. 3～0. 5 cm ,直接刺入腱鞘内。若刺中时有突破感、推药时顺畅,先是指端发白发胀,直至整个患指发僵,治疗效果就达到最佳。每周1 次,3～4 次即可痊愈。若弹响时间长,腱环即变硬,用药总量同上,进针时从掌侧75°刺入肌腱鞘与韧带之间,先在腱环注药0. 5～1 mL ,即退针到皮下再呈45°进针直刺入腱鞘内,刺中时症状同上。注射完毕后嘱患者用手按摩发白、发胀的患指。每周1 次,3～4 次为1 疗程,1～2 个疗程即可痊愈。 若病情长,腱环过硬,压迫腱鞘时间过长,腱鞘弹性差、摸不清腱鞘,进针部位准确性就差,这时就要注意掌握进针的准确性。若保守药物治疗欠佳,则考虑作腱鞘松解术。 7 护理体会 作为门诊外科换药室护士,除要严格执行无菌技术操作外,护理技术一定要精,操作要细,大胆创新,例如被扇叶刮伤的患者,采取全层褥式缝合及有效护理技术,促进伤口愈合。化脓阑尾炎10 例中,其中3 例术后切口感染,采取对症支持治疗护理很快愈合。弹指局部封闭关键护理技术掌握得好,无1例有不良反应。回顾2006 年4 月至2007 年9 月局部封闭人数达360 次,都达到了满意的治疗效果。