内容
（本文作者：中国人民解放军第252医院心内二科 于翠宁） 随着介入心脏病学的发展, 介入手术的数量不断增加, 加上高效抗凝、抗血小板药物的应用, 假性动脉瘤成为较常见的并发症。假性动脉瘤是血管外存在一个或多个腔隙, 内部有血液流动, 并经通道(瘤颈部)与动脉相连, 收缩期动脉血液经过瘤颈部流入瘤腔内, 舒张期血液回流到动脉内, 由于瘤壁内没有动脉组织(如中膜或外膜), 故称为假性动脉瘤(pseudoaneurysm, PSA)。经股动脉冠状动脉介入术后血管穿刺部位假性动脉瘤为少见的血管并发症, 国外文献报道其发生率为0.3%～8.0%。2004—2005年我科经皮冠状动脉介入术(PCI)后并发股动脉假性动脉瘤6例, 现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
6例中男2例, 女4例, 年龄60～80岁, 其中安装2个支架3例, 1个支架3例。3例与患者术后提早活动有关, 3例与穿刺和压迫有关。冠心病危险因素中, 6例均有高血压, 肥胖5例, 合并糖尿病3例。
1.2 临床表现
患者在术后1～3d穿刺部位出现肿胀, 局部可触及搏动性肿块, 质硬、有血管杂音、大小不等。患者诉穿刺处疼痛难忍, 6例经超声多普勒检查均确诊为假性动脉瘤。
2 结果
2例徒手重新压迫后瘤口闭合, 4例在超声引导下用手压迫, 瘤口闭合。用手压迫时间2h, 然后用弹力绷带包扎24h,沙袋压迫8h。
3 原因分析
3.1 抗凝药的应用
介入术前充分抗凝和抗血小板治疗, 有助于减少支架植入术后急性或亚急性血栓形成, 但可增加假性动脉瘤的发生率。因此, 术前应正确使用抗凝剂治疗, 对术程较长、使用过量抗凝药的患者术后压迫和观察时间要长。
3.2 肥胖者和高血压患者
体形肥胖者多为老年人, 皮下脂肪层较厚, 动脉粥样硬化者多, 穿刺时动脉搏动不明显, 给穿刺带来困难, 压迫时又较难找准穿刺点, 以致压迫不彻底, 穿刺口闭合不完全。高血压患者, 术前如果没有完全把血压降到正常范围, 或者术后患者焦虑引起血压的再度升高都会给压迫带来一定的难度, 压迫时间不够就容易并发假性动脉瘤。且高血压患者术后解大便时腹压增加, 未完全闭合的股动脉穿刺口在强大血压的冲击下破裂出血。
3.3 患者的依从性
患者依从性差是形成假性动脉瘤的原因之一, 主要是医护人员没有做好术前教育或术后患者耐受性差, 因紧张和肢体长时间制动带来的不适导致频繁换动体位。本例中有3例是因为依从性差引起的。
3.4 穿刺技术
介入手术过程中操作人员由于穿刺点过高或过低, 或刺破动脉后壁, 或误入股浅动脉均可使假性动脉瘤的发生率增加。因此, 操作人员在实施介入手术前必须准确地确定股动脉的位置, 并估计鞘管型号的大小, 对于穿刺困难者,应在X线或超声定位下穿刺或由资深的人员操作。
3.5 术后压迫
介入术后拔出鞘管后用左手的示指和中指压迫股动脉穿刺处, 一般在皮肤穿刺点的正上方115～210cm处, 至少压迫20～30min, 如无出血, 则在穿刺点上放置纱布并加压包扎, 并用沙袋压迫4～6h, 指导患者取平卧位6～24h, 保持大腿伸直。术后压迫时间不够或位置的不准确是术后形成假性动脉瘤的原因之一。
4 护理
4.1 做好术前教育
从我科的4例假性动脉瘤患者中可以看出, 有3例是由于患者依从性差造成的。术后一般要对患者进行沙袋压迫, 有些患者对疼痛比较敏感, 会不由自主地活动。因此术前要进行充分的教育, 让患者了解到活动可能带来的危害, 鼓励患者坚持。术前提前告知患者出现假性动脉瘤的症状和体征, 如伤口有异样感、疼痛加重或热感增强、局部可触及肿块、质硬等, 一旦有这种情况出现, 应立即告知医护人员。对患者态度要和蔼, 有些患者卧床时间长时, 会腰酸背痛, 这时要给予按摩。不适应床上平卧小便者, 在诱导排尿失败后,于护士的协助下在床上适当侧身排尿, 仍不能小便者, 要及时给予导尿, 尽量避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力大便等。在患者不能耐受疼痛时可以给予患者一些精神上的安慰。
4.2 穿刺部位的观察
(1) 局部观察: 术后进入病房, 要了解是仅仅行了冠脉造影还是置入支架、置入多少个支架、术中抗凝药物的应用量、鞘管的型号、穿刺过程是否顺利, 对于高危患者如高血压、肥胖患者、穿刺失败者应加强术后巡视,一般30min观察1次。护士做好交接班工作, 观察穿刺点周围是否有出血、皮下淤血及血肿的形成, 一旦有出血、血肿,应早期发现并立即通知医生, 重新给予包扎、压迫止血, 严密观察出血情况、血肿范围的变化, 并做好记录。同时观察穿刺侧肢远端的血液循环情况, 如足背动脉搏动、皮肤温度; 加压包扎解除后, 查看局部有无肿块及搏动感,听诊有无血管杂音, 防止PA的持续及扩大。(2) 整体观察: 因为我科是ICU, 因此可以发挥我科特长, 对术后患者进行持续心电监护。压迫止血期间观察血压、心律、表情、面色、皮肤温度等全身情况。文献表明, 患者收缩压水平增高是PCI术后出现股动脉假性动脉瘤(FAP)的危险因素,因此术后应严密监测血压, 特别是收缩压的变化, 一旦血压波动过大或收缩压明显增高, 应及时通知医生, 配合控制血压。另外, 对术中及术后大剂量应用抗凝药的患者, 应密切观察全身皮肤有无出血点及大小便颜色, 有无牙龈出血、鼻出血等情况。
4.3 心理护理
假性动脉瘤一旦出现, 很多患者都会表现出焦虑、烦躁, 他们都会有一些想法, 甚至产生恐惧; 另外, 假性动脉瘤局部的疼痛、肿胀等不适, 也会加重患者心理反应。因此要及时给予说明, 让患者对自己的病情有充分的了解, 告诉患者积极有效的加压处理后, 血肿能逐渐吸收, 不会影响日后活动, 可以暂时缓解患者情绪。这里应当指出抑郁、焦虑、紧张的心理可导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺水平升高, 使全身血管收缩, 血压升高, 有导致瘤体破裂的危险, 因此心理护理是很重要的。
冠心病介入术后并发股动脉假性动脉瘤与术前使用抗凝药、患者依从性、肥胖和高血压、不正确的穿刺、术后压迫包扎不当等有关, 因此应对患者做好合理的护理措施。