内容
（本文作者：北京大学第三医院 崔现杰等） 危重病人早期启动胃肠道系统可有效地防止肠黏膜萎缩、屏障功能障碍、肠道菌群移位。启动肠内营养可以激活肠道神经- 内分泌系统,促进肠蠕动和黏膜生长,维持肠壁局部免疫系统及细胞功能,从而维持机体的免疫功能。肠内营养可视为一种处理严重代谢紊乱的手段,用于预防应激性溃疡、感染及肠衰竭。胃管虽然是目前危重病人最常用的肠内营养途径,但实施肠内营养效果较差,最有效的途径是空肠造瘘管和螺旋胃肠管。护理人员在实施空肠营养的过程中,对存在的问题也在不断寻求改进措施,为此将近年来空肠营养的护理研究综述如下。 1 空肠营养的适应证 1. 1 重症急性胰腺炎(SAP) 胰液的分泌受复杂的神经体液调节,分为头相、胃相和肠相。在SAP 发病中起重要作用的胰酶主要受胆囊收缩素等调节。分泌它们的小肠黏膜I 细胞和S细胞主要分布在十二指肠和近端空肠,蛋白质和多肽进入胃十二指肠时可引起胰酶的分泌增加,而进入空肠后则此效应逐渐减弱,至远端空肠和回肠后甚至有抑制作用。因此,在理论上避开头相、胃相及肠相刺激,直接经空肠输注营养液可达到胰腺休息的目的。 1. 2 胃癌根治术 术中选择Trait 韧带或胃空肠吻合口远侧的空肠段。 1. 3 食管贲门癌 术后早期进行肠内营养支持,对提高手术耐受,增强免疫力,减少合并症具有重要意义,经鼻肠管行肠内营养是一种符合人体生理的营养方式。 1. 4 危重病人 此类病人的胃蠕动功能损害(胃轻瘫) 发生率往往比想象的要高,并且恢复慢。胃内容反流到食管甚至口腔极为常见,加上咽喉反射弱,内容物很容易被误吸入肺导致吸入性肺炎。这类病人使用鼻空肠管饲可以减少误吸的发生。 2 营养管置入途径 2. 1 经鼻空肠管 2. 1. 1 螺旋型鼻肠管 采用荷兰独资,纽迪希亚制药总部生产的复尔凯螺旋型鼻肠管。规格长145 cm ,外径3. 25 mm ,内径2. 425 mm。内装引导钢丝,管壁薄而柔韧,置入方法同胃管,长度一般为发际到脐部,置入时螺旋型鼻肠管被引导钢丝拉直送入胃内约80 cm 后,撤去引导钢丝,由于材料具有特殊的螺旋形记忆功能,远端恢复螺旋状,在胃内8 h～12 h 在胃肠蠕动下自行通过幽门进入十二指肠和空肠。 2. 1. 2 X 线引导下置入空肠营养管 郑家驹认为,鼻空肠管最长可留置4 周～6 周,更长期应用时应考虑做空肠造口术。 2. 2 空肠造瘘 经皮内镜下经胃空肠造口术:在内镜帮助下，将空肠造口管通过胃造口术进入幽门下方而完成。在内镜引导下,直接经皮空肠穿刺完成空肠造口术也应用较多。王晓娟总结了空肠造瘘的优点:较少发生营养液反流误吸;营养管可长期放置,避免长时间留置经鼻管对咽喉部的刺激和压迫;肠内营养支持与胃肠减压可同时进行。食管贲门癌病人术中放置三腔鼻空肠管,一侧为负压吸引腔,术后连接胃肠减压。另一侧为压力调节腔,若负压吸引腔壁紧贴胃壁,管腔引流不畅时可向此腔注入空气,通过压力调节使管腔恢复通畅,当胃出血时可通过此腔进行冰盐水洗胃。中间腔是小肠喂养腔. 术中将三腔管远端经吻合口送至空肠上段,能够同时实施胃肠减压、肠内营养、压力调节3 种功能。 3 空肠营养的时机 以往人们普遍认为,胃肠手术后肛门排气后才进流食,这常需要3 d～5 d ,但有实验研究表明,腹部手术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠,术后6 h～12 h 小肠就有消化吸收功能,早期给予肠内营养能刺激肠蠕动,促进肠黏膜细胞生长,刺激胃肠激素分泌,可使肠功能提前恢复。SAP 病人一定要在血尿淀粉酶正常、规则肠鸣音出现并有肛门排气或排便时方可试行肠内营养。而吴丹等则认为,出现病情反跳现象首先应考虑空肠营养管移位至十二指肠或胃内,而不要马上将原因归结为肠内营养本身。当然,尚不能排除部分病人在Trait 韧带以下空肠进行肠内营养出现胰腺炎的复发或加重,这还需要大量的临床验证。钱家鸣等认为,临床医师治疗SAP 时考虑由于胃相和肠相刺激胰腺的外分泌导致病情反跳,因此强调将营养管放置到上段空肠,可消除胃相和大部分肠相对胰腺的刺激作用,仍保证胰腺处于休息状态。有利于胰腺的自身修复和血清淀粉酶的降低。 4 空肠营养品 4. 1 聚合物性喂养品 氮源为完全蛋白质,糖类为部分水解淀粉,脂肪为长链三酸甘油酯,纤维含量不一,例如能全力。对于肠功能基本正常者,整蛋白营养制剂能满足营养需求,经管饲后,蛋白在小肠分解产生谷氨酰胺,能维持肠的正常通透性和绒毛的高度。其中还有适合糖尿病病人的制剂。也有自制的混合奶匀浆膳。 4. 2 预消化制品 氮源为短肽或游离氨基酸,能量来源大部分为糖类及不同比例的长链或中链三酸甘油酯,例如要素膳、百普力。无需经过消化可直接被肠上皮细胞吸收。 4. 3 其他 4. 3. 1 肠道内原居菌 如乳酸杆菌、双歧杆菌,有利于恢复肠道正常菌群,抑制肠内置病菌群,例如酸奶。 4. 3. 2 消化液回输 通常情况下,手术后各种引流液均被计量后遗弃,不仅增加了输液量,而且可能造成水电解质失调或酸碱平衡紊乱。陆连芳等提倡在对一些重大腹部手术后危重病人应用空肠营养的同时回输其消化道引流液(感染性消化液除外) 。不仅可减少消化液的丢失,而且加强了肠内营养制剂的消化吸收。 5 营养液的灌注方式 5. 1 重力滴注 输液器剪去前端的过滤器,护理人员用调节器调节速度,有时出现滴速逐渐减慢甚至停止。 5. 2 持续营养泵泵入 由于泵入时的容量、速度准确可调,减少了恶心、呕吐腹泻等不良反应的发生,且大大节约护理人员的时间。 5. 3 间断营养泵泵入 武彦荣等对SAP 的研究建议,每输注2 h～3 h 后,休息2 h～3 h ,交替进行,间断输注更接近正常的饮食习惯和生理特点,给肠道一个休养、调节、缓冲的空间,有助于肠道功能的恢复,效果明显。 6 存在问题及护理干预 6. 1 腹胀、恶心呕吐、腹泻 肠道平滑肌对温度的刺激很敏感,低于37 ℃可刺激肠蠕动加快导致腹泻,营养液温度维持于38℃～42 ℃,必要时使用自动恒温增温仪,或使用热水袋。温度以前臂掌侧皮肤测试不烫为宜,对于应用镇静剂的病人,使用自动恒温增温仪应妥善固定于床旁,营养管末端长度适宜50 cm～60cm ,避免翻身时被压在身下造成烫伤。营养液应遵循无菌原则配置,应用无菌容器和管道,每日更换;配好的制剂室温下保存不超过8 h ,4 ℃冰箱保存不超过24 h。肠道反应敏感者,可在营养液中加入米汁或生理盐水稀释。营养液灌注速度开始宜40 mL～50 mL ,12 h～24 h 后再逐渐增加速度,最多不超过120mL/ h。对危重病人应用广谱抗生素导致菌群失调,真菌感染,还可引起假膜性肠炎,导致严重腹泻。观察肠鸣音、排便次数、量、性质,做好记录,行大便常规检查,便培养加药敏试验。腹泻导致肛周皮肤红肿糜烂者,可放置肛管、贴保护膜,也可应用药物。胆汁回输过程有可能引起腹泻,因为胆汁酸是一种内源性泻剂,短时间大量经过肠道,可致肠蠕动增加,输注时注意速度控制在10 gtt/ min～15 gtt/ min。 6. 2 感染 病人不能经口进食,宜继发口腔感染,给予口腔护理每天2 次,也可给予西瓜霜或草珊瑚含片3 次。保持空肠造瘘管周围皮肤清洁干燥,更换造瘘口敷料每天1 次,观察皮肤色泽及缝线情况。如发现敷料潮湿污染应及时更换。对经鼻置入空肠营养管的病人,应每日对该侧鼻孔用生理盐水清洗,去除鼻腔干痂并在表面黏膜和皮肤涂以少量红霉素眼膏,防止营养管压迫鼻黏膜和上唇皮肤处出现破溃感染,并经常轻轻转动外露营养管,避免因长时间压迫食管发生溃疡。 6. 3 导管移位 向病人及家属说明营养管的重要性,取得配合,防止病人因不适而拔出,防止管道在翻身、床上活动时牵拉移位。鼻空肠营养管插入8 h～12 h 必须做X 线检查以确定位置。空肠营养管应妥善固定,在鼻肠管出鼻腔处用胶布固定做好标记。空肠造瘘管术中用丝线缝合固定于皮肤上,并在营养管穿出皮肤处做好标记以便及时发现有无移位,严格交接班。若不慎吞入,应严密观察有无阵发性腹痛、恶心、呕吐等症状,并注意在大便中搜索。注意胃肠减压液的颜色及性质,以便及时发现营养管移位、滑脱至胃内。如有位置怀疑可借助X 线证实,若不慎滑脱至胃,可在X 线辅助下恢复。 6. 4 导管堵塞 输注营养液前后及每输注4 h～6 h 给予生理盐水30 mL～50 mL 冲管,发现阻力大随时冲洗。经营养管注入药物时,必须将药片碾碎,彻底溶解后方可注入,注入前后用温开水冲洗管道,以免药物颗粒或药物与营养液不相溶发生凝结而堵塞导管。若导管堵塞可用注射器试行向外低负压抽吸,同时X 线明确位置,如导管内段返折则予以拔除,切不可插入导丝疏通,以免喂养管破裂;若导管位置正常,为营养液沉积物堵塞管腔,可给予5 %碳酸氢钠冲洗以将沉积物溶解,自制匀浆膳应用2 层清洁纱布过滤。建议避免长时间低速滴入。 6. 5 代谢并发症 6. 5. 1 血糖紊乱 低血糖多发生于长期用要素饮食而突然停止者,此类病人肠道已经适应吸收大量高浓度的糖,突然停止后,再加上其他形式的补充糖不够,容易发生低血糖,停止营养时要逐渐减慢输注速度,或停用后以其他形式补充适量的糖。高血糖主要发生在老年人或对高糖不能耐受的病人,应改用低糖饮食或胰岛素对抗,并加强监测。 6. 5. 2 水电解质失衡 准确记录24 h 出入量,尤其是尿量和消化液的丢失量,随时调整营养液种类,配合静脉补液,纠正水电解质紊乱。大多数喂养品中均含有足够量的电解质以满足钠、钾、钙、镁及磷的日常需要量,吸收不良、代谢应激或肝肾功能失常及心力衰竭病人或肠道丢失过多者均应作具体调整,营养不良或严重疾病状态往往对钾需要较高,正常血浆水平并不能排除总体缺失状况,每克氮质用于蛋白质合成时, 约需6mmol 钾,低血钾时,应考虑合并有低镁血症的存在。 综上所述,对于重症急性胰腺炎、胃癌根治术后、食管贲门癌以及危重病人,选择适宜时机给予空肠营养有利于病人保持肠黏膜功能,提高机体免疫力,空肠营养已成为目前重要的治疗手段,其价值远远大于营养本身。护理人员在实施空肠营养的过程中应尽可能避免不良反应的发生,保证空肠营养的有效实施。