内容
（本文作者：天津市西青医院 王兆翠） 近年来,肾移植已成为治疗终末期肾功能衰竭最有效的方法之一,但由于术后应用环孢素A ,糖皮质激素等免疫抑制剂以及移植病人本身的特殊体质,肾移植后的各种并发症已成为移植肾失功和病人死亡的重要原因。其中感染、高血脂、高血压、糖尿病是肾移植后最常见的并发症,现将护理进展综述如下。 1. 移植后感染 肾移植患者因术后常规大量使用免疫抑制剂,致免疫功能低下,移植后非常容易并发细菌、真菌和病毒感染,其中巨细胞病毒感染是最严重的并发症之一,其发病率高达20 %～70 %,可导致移植失败危及患者生命。 1. 1 饮食护理。患者经治疗后腹泻次数减少(1 - 2 次/ 天)排糊状便或软便,病情稳定,体温正常时,可鼓励患者进食高热量流质,注意饮食卫生食物需新鲜,现做现吃,进食前加热,避免进食生冷食物,腹泻停止后可逐渐过度到普食 1. 2 免疫抑制剂停用或减量的病情观察。严重的巨细胞病毒感染可导致白细胞明显下降,此时应减少骁悉的用量,当白细胞 2. 0 ×10*9 / L 或中性粒细胞绝对计数 1. 0 ×10*9 / L时则停用骁悉停药过程中应严密监测肾功能及免疫因子IL - 2. IL - 6 的变化,每天检查移植肾区有无胀痛、压痛,监测体温、血压、体重,准确记录24h 出入量。 1. 3 大剂量丙种球蛋白输注的护理:大剂量丙种球蛋白输注是一种有效的支持治疗手段,丙种球蛋白含有高效价的抗多种病毒的抗体,可增补抗致敏病毒和细菌的抗体,减少病毒数量,缩短病程和降低病变严重程度,通过激活补体系统而中和抗原、凝集微生物,还可增强吞噬细胞功能。丙种球蛋白是血液制品,价格昂贵、容易被污染,需严格无菌操作,单独输注禁止和其他药物混合,输注过程中应加强巡视,注意患者有无畏寒、发热、皮疹、腹痛、恶心、呕吐症状,一旦发生过敏反应要先停止输注,同时应用地塞米松、非那根等抗过敏药。对有过敏体质的患者在输注前加用地塞米松等抗过敏药物。 1. 4 健康教育:由于巨细胞病毒感染的症状与排斥反应的症状部分相似,患者心理负担重,担心移植不成功,治疗费用增加。因此应详细为患者讲解巨细胞病毒感染的相关知识,强调更昔洛韦治疗此病的良好效果,帮助患者消除恐惧心理树立战胜疾病的信心,主动配合治疗,及时向患者反馈好转的相关检查结果,增强患者的自我护理意识和能力,形成主动护理和主动参与相结合的护理工作模式,保证健康教育的有效性,保证治疗护理的顺利进行。 2 移植后高血脂症 高脂血症在肾移植后病人中很普遍,在引起肾移植受者发生高脂血症中使用抗排斥反应药物最受关注。肾上腺皮质激素引起高脂血症的机制可能是通过激活乙酰辅酶A 羧化酶,促进肝脏合成VLDL ,下调LDL 受体, 从而使血浆VLDL 、LDL 、TC、TG水平升高, HDL 水平降低。CsA 可增加血浆胆固醇尤其是LDL $ C 的水平,促进脂质的氧化修饰作用。其他因素如基因易感性、饮食、蛋白尿、低镁血症及肾功能减退等也可引起高脂血症,肥胖与高脂血症的发生也有一定关系。 2. 1 指导饮食。我们应当指导病人在去除病因、药物治疗的同时, 养成良好的饮食习惯。血脂控制在胆固醇5. 2mmol/ L 范围内,主要以饮食来调节,饮食以清淡为主,多吃新鲜蔬菜、瓜类和粗粮,少吃油腻及脂类含量高的食物。胆固醇的摄入量应控制在300 mg/ d 以内,脂肪酸的摄入量不超过总热量30 %。还必须饮食有节,勿过饱、过咸,甜食也应当少吃。但一般认为饮食治疗的效果并不理想,多数患者仍需药物干预。 2. 2 指导合理应用免疫抑制剂及降脂药物治疗。由于免疫抑制剂是引起高脂血症的重要原因,合理使用免疫抑制剂是防治高脂血症的重要措施。纤维酸衍生物主要应用于血浆甘油三酯特别高的患者,抗氧化剂只用于不能耐受其他降胆固醇药物者。已用上述药物时应考虑到与免疫抑制药物之间的相互作用。 2. 3 健康教育。对高脂血症的患者应注意药物、饮食、锻炼相结合的方针。治疗高脂血症的同时,减少诱发高血脂的诱因。锻炼使循环系统功能和调节血脂代谢有着重要的作用,是对高血脂康复的一项积极措施。对于血脂不太高的人,各种活动可以不受限制,但对于有器官受累者,特别是心脏供血不足而症状明显者应控制活动,经接受药物治疗,病情好转后再逐渐增加活动量,以防不测。 3 移植后高血压 高血压是肾移植的一个常见并发症,据报道,高血压在移植受者中的发并率约为50 %。高血压是心血管疾病和移植物存活的一个重要危险因素,虽然移植后高血压由多种因素引起,但环孢素是很常见的重要原因,它能增加交感神经兴奋性、引起肾血管收缩以及水钠潴留。 3. 1 控制饮食:对使用环孢素并有高血压的患者应控制饮食中盐的摄入,摄入食盐量为2 - 3g/ d ,同时,要注意成品食物中的含盐量及佐料中的含盐量。对于肥胖的高血压病人减轻体重是必要的,因为血压和体重密切相关,减少饮酒量,减少饮食中的脂肪含量,当非药物疗法不能控制血压时应考虑使用药物。 3. 2 指导用药:药物治疗对于绝大多数移植后高血压患者是适合的。钙离子通道阻滞剂被认为是移植后高血压的首选药物,血管紧张素转换酶抑制剂是第二首选的一线药物,这些药物通常是安全的,有效的,患者有较好的耐受力。 3. 3 健康教育:使病人完全了解肾移植术后发生高血压的原因,以及血压控制不良给移植肾长期存活带来的负面影响,对已明确高血压病因的病人,要向其讲清楚所采取的治疗措施是什么,要达到的目的和副作用,对于尚未明确病因的也应向病人公开有关信息。向病人宣传如何正确测量血压、体重,出院后的自我护理以及建立详细的家庭治疗登记册,登记内容包括血压、饮食、活动和体重,要求测血压1 次/天及每2 周测体重1 次,对于需要限制水摄入的病人应协助他们制定每日摄入水的计划。 4 移植后糖尿病 肾移植术后机体糖代谢紊乱是一种普遍现象。主要是由于免疫抑制剂的应用,其中皮质类固醇是首要原因。另外研究发现,CsA 对肾移植后糖代谢也有一定影响。肾移植后糖尿病的诊断并不难,其诊断对于其重视程度成正比。因此要勤观察,及早发现病情变化,为早期诊断提供依据,特别是肾移植后1～4 d ,此类病人多尿、烦渴等症状易被移植后早期诸多客观表象所掩盖。因此,要特别注意病人的多饮、多尿、烦渴症状,注意尿液性质的改变,准确记录病人的24 h 出入量。 4. 1 饮食控制:肾移植术后患者在肾功能正常的情况下没有饮食限制,然而并发糖尿病的患者则主要通过饮食来控制体重,以控制血糖升高。肾上腺皮质激素治疗的病人普遍存在饥饿感、食欲增强。无节制的饮食,特别是摄入大量碳水化合物对控制血糖不利。因此患者应少进主食,3 餐/ d ,每餐只能用主食100 g ,宜多食用植物蛋白、蔬菜及瘦肉。对经适当饮食控制血糖仍高于正常者,要加服降血糖药物,血糖明显升高者可加用胰岛素并适当减少激素用量。加强病房管理、基础护理,防止感染。肾移植患者术后使用大量免疫抑制剂,使机体抵抗力下降,而糖尿病患者伤口愈合能力较低,更易并发感染。因此,护士要注意病房环境整齐,防止肺部感染。加强基础护理,如会阴清洁,防止泌尿系感染,加强伤口的观察,及时更换敷料。 4. 2 健康教育:肾移植术后并发糖尿病使病程延长,患者出现乏力等不适症状,会产生不同程度的焦虑,因此要加强心理护理,同时对患者施行正确的健康指导,以取得配合。向患者解释按时、按量服用抗免疫药物的重要性,不要随意增加皮质激素药物,避免引起糖代谢紊乱。通过健康宣教使患者减轻心理负担,配合医护人员工作,尽快痊愈。指导到患者自我监测血糖、尿糖。指导患者通过控制饮食、加强锻炼、控制体重,以减少糖尿病发生。许多病人会误认为肾移植就解决了尿毒症的所有问题,而无副作用,护士有责任向病人说明肾移植并不是十全十美的肾脏替代治疗,每个病人也许都要面对肾移植的副作用,它有可能失败而依赖透析生存,要允许病人发泄其挫败感和焦虑情绪,这些都是每个人面对挫折的正常反应,许多病人通过发泄不良情绪,从而接受挫折,积极配合治疗。