内容
（本文作者：天津市口腔医院 李广娜等） 颌骨畸形是指颌骨发育不良或发育过度造成等生理畸形,常伴有牙颌关系的异常,不仅影响外貌而且影响咀嚼发育等生理功能。正颌外科是应用外科手术、正畸手段、微创理念有机的结合,矫治牙颌面畸形,并使之恢复正常生理功能和面貌。正颌手术是牙颌面畸形治疗中关键的一环,正确和有效的围手术期护理有助于手术治疗的顺利进行,护士针对不同的患者做好围手术术期护理的有关工作,包括术前访视、术中配合、术后护理及随访〔2〕,并应用最新的微创理念进行临床护理工作,提高护理质量。现就正颌外科围手术期临床护理综述如下。 1 心理护理 1. 1 针对性的作好个性化护理 牙颌面畸型的患者大部分在社会、职业及婚姻选择上不同程度受到了冷遇,心理压力很重。患者多有敏感、猜疑、忧郁、偏执等特殊人格。对恢复咀嚼功能和容貌的要求不同,制定不同的护理计划,包括手术方案、术后伤口疼痛、颌间牵引带来的张口受限、饮食和语言交流的不便等,使患者有充足的心理准备,更好的配合治疗。并且在遵循自然、和谐、比例等规律的同时,考虑年龄、性别、种族等背景,充分与患者协商以达到审美观的沟通。 1. 2 帮助患者树立信心 注意患者的心理承受能力,作好术前解释工作,详细说明正畸治疗过程中可能出现的反应,正颌手术可能发生的并发症。使患者事前做好心理承受的准备。帮助患者树立健康的审美观,调整对手术的期望值和术后效果的承受力,讲明手术将如何改变其牙—颌—面状态,使之恢复的接近正常,必要时展示已手术患者的术前后照片、模型,并使患者充分了解治疗计划及持续时间,以利患者治疗时配合和坚持。 2 术前护理 2. 1 术前正畸治疗 牙颌面畸形患者的牙齿多存在代偿性唇倾或舌倾,通过正畸排齐上下颌牙弓,以便术后获得理想的咬合功能和稳定的治疗效果。患者配带矫治器后,自己不可随意加力,并教会其配带短矫治器后的刷牙方法。根据病情调整牙齿的移动、支抗的选择、拔牙、上下颌牙量不同等,建立适当的颌平面,选择中线,确定牙齿的垂直位置关系及上下前牙的前后位置、牙弓宽度等。 2. 2 术前健康指导 指导患者每天清晨起床后做深呼吸运动5～10 min ,提高肺换气功能。同时练习用腹腔压力将气管内痰液排出,使其术后能够协助排痰。有吸烟嗜好的患者,规劝其戒烟,以减少呼吸道分泌物,减轻肺部炎性反应。 3 术后护理 3. 1 加强呼吸道管理 及时吸出口腔、鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅。观察颜面、口辰、指甲颜色有无异常以及呼吸频率、节律和SpO2 的变化。当患者麻醉完全清醒后再作上下颌间弹性牵引,因为保护性反射未恢复时,渗血及分泌物不能及时排出,可造成呼吸道梗阻,甚至窒息。 3. 2 手术后镇痛 不同于其他部位手术,正颌术后患者术区疼痛多不明显,但个别患者需短时间的术后镇痛,可采用间断肌肉或静脉镇痛药物。镇痛泵的使用是近年来开展的新业务,通过镇痛泵自动调整药液输注速率,平稳控制体内有效血药浓度,改善了对呼吸及循环系统的影响,使血液动力学更稳定。 3. 3 局部冷敷 术后24 h 内将冰袋用小毛巾包裹,置于手术部位,并观察局部血运情况,及时更换,使局部毛细血管收缩,降低神经末梢的敏感性,减轻局部充血和出血,减轻疼痛。也可将绷带贴附于颌面手术部位,再将绷带松松结扎在头顶,应用碎小冰块装入冰袋,使之与颌面部平均接触,以达到治疗目的。 3. 4 并发症的观察和护理 出血是上颌Lefort I 型截骨前移上颌手术及下颌矢状劈开截骨术的主要并发症之一,多数出血是骨断端渗血,但也有手术中损伤血管,如颌内动脉、腭大动脉及下齿槽动脉导致大出血。故术后严密观察口腔分泌物的颜色、性质、有无新鲜血液渗出非常必要,少量新鲜血液局部用明胶海绵堵塞,一旦发生大出血情况,嘱患者不要紧张,将头偏向一侧,及时清除口腔内血液和分泌物,保持呼吸道通畅,并严密观察生命体征的变化,配合医生抢救。 3. 5 保持口腔清洁、防止感染 术后48 h 内可不必冲洗口腔,以免影响伤口愈合,术后48 h 由护士完成口腔冲洗,每日2次,用0.5 %碘伏擦洗伤口,每日4～6 次,观察切口有无肿胀、感染、裂开。正颌手术患者术后口内有较多的结扎钢丝及带环,口腔护理时不宜用棉球擦试,可采用注射器冲洗。 3. 6 术后营养及功能锻炼 由于手术切口、牵引器及牵引造成的疼痛、不适均可导致进食困难,术后补充液体及静脉营养,尽早安置鼻饲管,给予高营养、高热量、高维生素鼻饲饮食,以保证电解质和各种营养物质的摄入。拆线后鼓励患者克服牵引造成的不适,主动进流质饮食,以保证机体的营养,增强抵抗力。术后颌骨关系的改变加上一段时间的颌骨制动,患者的张口度不能到正常范围,患者对颌关系的改变需要一个适应过程,饮食逐渐过渡,同时养成双侧咀嚼的习惯。加强咀嚼功能和张口的训练,根据患者的咬颌关系决定牵引时间的长短,逐渐拆除引橡皮筋,教患者做咬颌练习,锻炼咀嚼功能;橡皮筋完全去除后练习张口运动,饮食从半流质过渡到普食。 近年来正颌外科的治疗和护理取得了长足的进步,经过各学科多年实践发展,人们逐渐认识到一个完整的颌面骨畸形的整形是整形科、正颌科与正畸科的有机结合,我国临床护理水平进步很快,但与国际接轨还存在一定差距,有待于更进一步提高和规范。