内容
（本文作者：天津医科大学 张宇） 随着人们生活节奏的加快,生态环境的恶化,各种物理、化学、生物等不利因素作用于人体,使癌症的发生率呈逐年上升趋势。据统计,我国每年新增的癌症病人大约有160 万,每年因癌症而死亡的病人达到了130 万之多。因而给现代医学带来了诸多挑战,尤其是在癌症临终病人的护理方法上给医护工作者提出了很多亟待解决的问题。本文就将对临终病人的心理特点及护理方法综述如下。 1 临终关怀 1. 1 临终关怀的定义 临终关怀一词来自英文“hospice”,最初是指设立在修道院附近为朝圣者和旅行者提供中途休息和获得供养的场所。随着时代的发展,现代临终关怀运动的兴起,使这个词的词义发生了明显的改变,现代医学理论认为临终关怀的有两个方面的含义:其一,临终关怀是一种特殊的服务,是对临终病人及其家属所提供的一种全面的照顾,包括生理、心理、社会等各个方面,其目标在于使临终病人生命质量得到提高,家属的心里健康得到维护和增强,使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程;其二,临终关怀是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人及其家属提供全面照顾的实践规律为研究对象的新兴学科。 1. 2 临终关怀的目的 临终病人尤其是晚期癌症病人多是患了失去治疗价值或目前尚无良好的治疗方法的疾病,这时给病人临终关怀,不仅可以解除其在生理上的痛苦,而且缓解了其心理上对死亡的恐惧与不安,使其在有限的时光体验到最后的温情,逝者死而无憾,而生者问心无愧,更加珍惜生命,好好生活。 1. 3 家庭临终关怀 家庭临终关怀是以社区为基础、以家庭为单位开展的临终关怀。近几年来颇受病人的青睐。杨晶等调查显示“, 如果你患了不治之症,你希望在哪里度过最后的日子”,先择在家中为第一位(39.2 %) ,而选择在医院的仅占13.8 %。这说明医院不是唯一的令临终病人满意的人生旅程的终点站。因而开展家庭临终关怀服务是非常必要的。但是,由于国情的不同,有报道指出,美国现在每年大约有20 %～25 %的老年人想在养老院里度过最后的生命时光。 2 临终病人的心理特点 目前国际上对临终病人的心理分期比较公认的是美国学者库伯勒·罗斯所提出的5 个阶段,即否认期、愤怒期、讨价还价期、抑郁期和接受期。天津医科大学临终关怀研究中心和天津一些专科医院的学者们曾作过系统的观察与分析,他们发现我国临终病人的心理反应期与库伯勒·罗斯所的划分不完全相同,有中国人自己的特点,73.2 %的被调查者在否认期之前存在一个明显的回避期,这与我国的传统习俗、历史文化背景有关。 3 临终病人家属的心理特征和悲伤表现 临终病人家属心理特征主要表现为悲伤。许多学者对此进行了深入研究,其中比较公认的是帕克期悲伤反应四阶段理论,即麻木阶段、渴望阶段、颓丧阶段和复原阶段。病人家属的悲观表现可以分为两大类,一是正常悲伤:即悲伤程度和持续时续在一般常人范围;二是病态悲伤:在悲伤过程中,如果某些因素使正常悲伤过渡延长,则可能导致病态悲伤,通常表现为过度的或与丧失不成比例的悲伤、持续无望感及非理性的绝望、强烈的罪恶感(自我谴责) 、不寻常的愤怒及漫无目标的行为等。 4 临终关怀及护理 4. 1 临终病人护理要求 美国老年学会早在1996 年就针对临终病人的护理制定出了临终关怀八要素:减轻病人精神和肉体症状,以减少病人的痛苦;采取让病人表现自己愿望的治疗手段,以维持病人的尊严;避免不适当的、有创伤的治疗;在病人还能与人交流时,给病人和家属提供充分的相聚时间;给予病人最可能好的生命质量;将家属的医疗经济负担减小到最小程度;所花医疗费要告知病人;给死者家庭提供治丧方面的帮助。 4. 2 对临终病人的心理护理 4. 2. 1 尊重临终病人的权利 临终病人生命结束以前仍享与其他病人同等的权利,正因为他们即将告别人世,所以除了满足他们基本生理需求外,病人同样需要友爱、同情、关心、温暖,需要尊重个人的权利和利益。护理人员应该以高度的责任心、深厚的同情心服务于病人,以亲切关怀的态度去安慰病人,帮助病人建立新的心理平衡而安然的离开人世。 4. 2. 2 关心支持病人 即使是临终病人,我们也要首先让病人树立战胜病魔的信心。医护人员多与病人交流,耐心吸取病人的想法并让病人了解自己的病情,注意维持病人的适当的希望,诱导并给病人多方面的鼓励。医护人员应该适时的出现在病人身边,让病人觉得我们像对待亲人一样对待他们,并尽量在允许的范围内让家属陪伴,并鼓励病人家属和朋友多来探望,使病人感到周围人的关心和爱护。 4. 2. 3 对病人进行适当的死亡教育 人们对死亡的态度与年龄、性别、受教育程度、宗教信仰和社会背景等因素有关。不愿意接受病情、畏惧死亡的心理必然给病人造成极大的精神压力,病人可以表现为悲伤、狂躁、自暴自弃、拒绝治疗以及自杀行为等。这就要求医护人员首先能够正确对待死亡、加深对死亡观的认识、培养自控能力,才能帮助临终病人从死亡的恐惧与不安中解脱出来。加强死亡教育,使病人认识到死亡是生命的自然阶段,解脱其心理冲突,当死亡不可避免时能泰然处之。 4. 2. 4 对临终病人家属的心理支持 治疗过程中病人能否处于最佳心理状态,家属的作用是其他人所不能代替的。凯文纳夫将家属的心理压力和造成过程分为7 个阶段:震惊、不知所措、情绪反复无常、内疚罪恶感、失落与孤独、解脱和重组生活。此时医护人员要注意做好病人家属的思想工作,讲清家属的情绪会直接影响到病人的情绪,指导家属参与护理计划,鼓励家属陪同病人一起度过人生的最后时光。同时要对家属进行适当的死亡教育,使其认识到死亡是人生命中的客观规律,任何人都不能避免,进而接受亲人即将死亡或已经死亡的事实。我们要主动关心家属,给予其心理支持。聆听家属的叙述,对家属的心理反应表示理解、同情并提供方便和帮助,使家属尽可能在自己亲人死前充分尽义务,从而得到心理慰藉。鼓励家属共同参与,及时了解病人病情进展,使家属有接受最坏消息的心理准备。帮助家属正确面对和接受病人临近死亡的现实,指导家属处理好此时期与病人的感情关系。病人死亡后,以诚挚的态度劝解家属,并安排向遗体告别,也是对家属莫大的安慰。有条件时,在病人去世后的1 个周、1 个月、1 年去家中随访, 了解其心理并对家属的悲伤辅伤。 4. 3 临终病人的护理措施 4. 3. 1 为病人创建安宁和揩的治疗环境 能否让临终病人在最后的人生旅途中过得更幸福,更有尊严和价值,不仅取决于旁人的关怀护理,而且安宁和谐的治疗环境也可以唤起病人对生命的留恋。尽量安排病人住单间病房,以满足病人的基本生活、心理需要,为其提供一个方便、安静、舒适、家庭氛围比较浓的空间,减轻不良环境对病人情绪的影响。 4. 3. 2 疼痛控制 疼痛是临终病人特别是晚期癌症病人最常见的症状之一。疼痛不仅影响病人的睡眠、饮食,而且使病人情绪低落、免疫功能下降,削弱病人求生欲望,驱使病人产生自杀行为。BKelly 等的研究表明,有22 %的晚期癌症病人希望尽快死亡而减少疼痛带来的生理和心理上的痛苦。可见,控制晚期癌症病人的疼痛是至关重要的。因此,可按照世界卫生组织推荐的癌症三阶梯止痛治疗方案给予患者镇痛治疗,即:第1 步,使用非麻醉性镇痛剂,适用于患者出现的轻度疼痛;第2 步,使用弱作用的麻醉性镇痛剂,适用于患者出现中度持续性疼痛。第3 步,使用强效麻醉性镇痛剂,适用于患者出现的中度和剧烈性疼痛。 部分病人疼痛仍然不能得到有效的控制,也可结合其他止痛方法,如:物理疗法,采取按摩、涂止痛药等刺激疼痛部位的周围皮肤或相对应健侧,达到止痛目的;意识疗法,即注意力分散法,可让病人回想自己愿意的任何事,用听音乐或笑话达到转移止痛的目的;放松疗法,全身松弛可以产生轻快感,肌肉松弛也可阻断疼痛反应。 4. 3. 3 营养支持 癌症晚期病人由于肿瘤组织迅速发展而出现代谢异常,存在不同程度的营养不良,严重者出现恶心、呕吐等症状做及时的对症处理。 4. 3. 4 预防压疮 晚期癌症全身营养差、极度消瘦,特别是伴有大小便失禁、肠瘘、阴道膀胱瘘以及瘫痪的病人,极易发生压疮。为病人勤翻身;保持病人清洁;保持床铺的清洁、平整、干燥;对尿失禁的病人要勤换尿布,减少尿液对压迫部位的侵蚀。对于已经患有压疮的病人应勤换药。近年来,在预防压疮的用具上有了较大的发展,从早期的局部器具气圈、棉花垫、医用羊皮抵垫到海绵垫到如今的翻身床、程控按摩床等均对压疮的防治有很好的效果。 总之,临终关怀是一门以临终病人的生理和心理特征及相应的医学、护理、心理、社会、伦理等问题为研究对象的一门学科,是社会发展的需要,也是人类文明的一个重要标志,目前在国内外都受到广泛的关注和重视。我们只有在实践中摸索经验,在经验中寻找方法才能将临终关怀事业做到最好,使临终病人安详的、舒适并有尊严而无悔的走完人生最后的一段时光,并给临终病人的家属给予支持与安抚。