内容
（本文作者：广西壮族自治区人民医院耳鼻喉科二区 张金桃） 颅底侵入性头颈肿瘤是指发生于头颈部的肿瘤向上侵犯颅底、硬脑膜或脑组织, 属于局部晚期的病例。过去颅底侵犯是外科手术的禁忌证, 但是随着颅底外科的发展,使得许多颅底受累的患者通过手术切除获得了较好的治疗效果, 由于颅底侵入性头颈肿瘤具有局部晚期, 较少出现远处转移, 局部复发是影响治疗疗效的主要因素的特点, 使外科手术成为颅底侵入性头颈肿瘤综合治疗的主要方法。颅底外科已成为耳鼻咽喉头颈外科学中的一个重要新兴领域。由于肿瘤部位深, 解剖关系复杂, 常累及重要神经血管, 手术涉及多学科领域, 操作时间长, 创伤大, 且并发症较多, 因此围手术期的观察、护理与手术的成功密切相关, 现结合文献就我国颅底侵入性头颈肿瘤的不同手术路径、合作处理及护理进展进行综述, 以便提高相应的护理水平。 1 手术路径的选择 颅底侵入性头颈肿瘤的病变部位多数深在, 设计恰当的手术入路是保证顺利切除病变、减少并发症的关键所在。根据颅底肿瘤发生部位、范围、病理特征选择既能在明视下整块切除肿瘤, 又不影响功能及尽量保留面容, 减少并发症, 提高手术效果的手术方式, 是颅底手术的必循原则。颅底腹侧以翼突、颈动脉孔及枕大孔为解剖标志, 大致分为前、中、后及侧颅底4 部分。目前常用的手术入路有: (1) 前颅底受累的手术入路: 概括为颅内入路、颅外入路和颅内外联合入路三种; (2) 累及中颅底入路: 包括颞下窝入路, 耳前颞下窝入路, 面部移位手术入路, 上颌骨外旋入路, 下颌骨外旋入路, 以及Le Fort 骨开入路等; (3) 侧入路: 颞骨和颞下窝联合的侧颅底入路可达到颅中窝和颅后窝, 可切除广泛侵及颈静脉孔、颈动脉管、咽鼓管、翼腭窝、蝶骨大翼、枕骨斜坡和鼻咽部等解剖部位肿瘤。应用于颞下窝、中颅底及后颅窝肿瘤切除。 2 合作处理 头颈部由于其复杂的解剖结构, 许多情况下肿瘤累及到相邻的重要结构, 由于专业技术的限制, 单一学科处理, 常难以达到相对彻底或最理想的治疗。术前对肿瘤颅底累及情况进行充分评估, 与神经外科一起讨论制订手术方案, 必要时同时与显微外科或整形修复外科配合共同实施手术, 收到良好效果。因此, 对于复杂的头颈部肿瘤的外科治疗, 提倡多学科间的密切合作, 发挥各自优势, 处理以前单方面难以达到的部位, 提供给病人尽可能有效的治疗, 使病人在最大程度上获益。 3 术前准备 3.1 心理准备 患者常因住院带来家庭、经济、工作方面的影响而产生焦虑症状; 对手术治疗的安全性和如何配合手术及对治疗产生畏惧心理甚至绝望感; 对手术是否彻底, 有无并发症等问题产生紧张、恐惧心理; 对于颅- 面联合入路患者, 有时需剜除眶内容物, 截除大部分上颌骨, 面临着面容可能有一定的毁损, 需气管切开等, 特别是年轻的患者, 情绪反应更为复杂, 常常影响饮食和睡眠。粟艳等针对患者的心理, 耐心与患者及其家属交谈, 进行有效沟通, 介绍有关注意事项, 解除顾虑, 使其对护士产生信赖感; 鼓励亲友及同事探望, 取得家属的密切配合, 在精神和经济上给与支持; 鼓励与病友间的友好交往, 以减轻其孤独和无助感。谢燕芳采用音乐疗法,15～20min/ 次, 或呼吸放松疗法, 即自然放松全身肌肉,做比正常频率慢的呼吸, 2min/ 次, 1～2 次/ d , 可达镇静、稳定血压和催眠作用, 缓解或消除紧张不安的情绪。对于颜面部伤口的顾虑, 王薇等给患者介绍现代外科医师的高超技术可最大限度的减少切口疤痕, 让患者观看同类手术患者术后伤口愈合的照片、录像, 以减轻患者的担心, 术后及时告诉患者手术过程及术后恢复情况, 让患者有心理准备, 顺利渡过手术危险期。 3.2 特殊术前准备 由于颅底手术创伤大, 恢复慢, 术中出血多, 患者若无手术禁忌证, 护士应指导其在术前尽可能补充各种营养物质以增加营养储备, 承受手术创伤,促进术后身体康复。颅内外联合径路的术式, 与鼻腔、鼻窦、眼眶相通, 是二类切口手术, 有潜在感染的可能, 术前预防感染对手术能否成功起到关键作用。术前备皮除准备全头皮肤外, 对手术放路需经过的开放性口腔、鼻腔、鼻窦、眼等进行局部清洁准备, 根据手术的需要剃眉、剪鼻毛, 术前三天用抗生素溶液漱口、滴鼻、滴眼,以保证入路尽可能清洁; 术前1d 及术前1h 滴注广谱抗生素; 若行组织瓣修复手术, 则同时做好手术区和供区的皮肤准备, 皮肤应无感染病灶, 术前1d 清洗、剃毛; 术日遵医嘱术前给药, 做好全麻常规准备。 4 术后护理 4.1 一般护理 病人术毕除遵医嘱全麻术后常规护理外,应重点注意避免一切引起颅内压升高的因素发生, 如咳嗽、擤鼻、尿潴留等。病人意识清醒、血压平稳后, 应取头高15～30°斜坡位或半卧位, 头偏向患侧, 以利于分泌物引流及颅内静脉回流, 减轻颅内压和面部水肿。做好气管切开护理, 注意翻身、叩背, 必要时协助排痰, 保持呼吸道通畅。 4.2 口腔、眼部及鼻部护理(1) 经口入路患者术后1 周内勿用牙刷刷牙, 并用3 %过氧化氢进行口腔护理, 2 次/ d , 擦试动作轻柔, 特别注意切口和硬腭处, 进食后及时清洁口腔, 并随时含漱0.03 %洗必太、2 %的硼酸溶液。(2) 颅面联合进路鼻侧切开患者, 术后3～5d 颜面及双眼睑肿胀明显, 眼裂中有分泌物积存, 早期可采用面部冷敷, 给予生理盐水清洗, 氯霉素眼药滴眼、红霉素眼膏涂眼4 次/ d , 眼睑不能闭合者注意保护角膜。(3)防止将鼻腔内填塞碘仿纱条意外拔出, 术后用石蜡油滴鼻3～4 次/ d , 湿润纱条, 以利于拔出时减轻出血, 10～15d拔出纱条后用呋喃滴鼻液滴鼻3～4 次/ d , 以减轻鼻粘膜充血肿胀。 4.3 重症监护[ 13 ,14 ] 颅底肿瘤手术难度大, 文献报导手术死亡率达5 %～10 % , 术后并发症也多见。因此术后72h 内应进行重症监护, 力求及早发现颅内高压、出血, 呼吸、循环功能障碍等重症, 及时进行处理, 保证病人的安全。术后监护的主要内容有: ⑴神经系统体征观察: 严密观察病人的意识、瞳孔变化、肢体活动情况, 有无头疼、呕吐等颅内压增高的症状。⑵监测生命体征: 观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化, 包括血氧饱和度的监测及血气分析, 并严格记录。⑶监测颅内压。⑷心电监护, 以便早期发现心脏的各种变化。⑸准确记录24h 出入量。 4.4 颅底缺损修复皮瓣的护理 侧颅底和后颅底沟通性肿瘤做肌皮瓣、游离颅骨骨膜、脂肪、植皮修复的患者须做好颅底缺损修复皮瓣的护理, 密切观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈时间。⑴术后5d 内每2 小时观察1 次肌皮瓣的颜色、弹性、皮温、有无肿胀及浮动。采用毛细血管充盈试验, 即用针头或棉签压迫皮瓣1s 后放松,观察皮瓣颜色恢复时间, 3～5s 内恢复属正常。正常皮瓣应呈粉红色或红色, 皮瓣血运正常, 毛细血管充盈试验正常; 若皮瓣苍白、温度下降, 皮瓣血供不足, 毛细血管充盈实验迟缓为异常; 若皮瓣发紫、肿胀提示静脉回流障碍, 应立即报告医生采取相应措施。⑵保持皮瓣深面负压引流通畅, 防止皮瓣下方积血、积液, 遵医嘱使用扩血管药物及TDP 照射皮瓣。 5 并发症的观察与护理 颅底侵入性头颈肿瘤手术范围广, 创伤大, 有时要进行颅底修补, 出现并发症的可能性相当大, 因此护士必须密切观察病情变化, 周到护理。脑脊液漏、颅内压升高、逆行性感染等是几种最常见的并发症。 5.1 脑脊液漏的观察与护理 由于颅底骨和脑膜紧密贴合, 手术可能损伤硬脑膜或脑膜修补不严密可致脑脊液漏, 从而引起低颅压综合征及颅内感染。术后注意观察有无清水样液体自鼻腔、外耳道流出, 如混有血液、渗液时, 呈淡红色, 滴在吸水纸或纱布上, 在血迹外有黄色浸渍圈, 被脑脊液浸湿的纱布不变硬, 提示有脑脊液漏,对分泌物进行葡萄糖定性、定量分析以明确诊断。一旦发生脑脊液漏, 应用无菌干棉球松置于鼻腔, 浸湿后及时更换; 病人静卧, 保持头高位30～60°; 严禁堵鼻、擤鼻、局部用药和用力咳嗽; 防止便秘; 限制饮水量和食盐量;酌情使用降低颅内压药物; 使用抗生素, 预防颅内感染。 5.2 颅内高压的观察与护理 术后24h 为血肿高发期, 72h 为创伤组织水肿期, 逐渐加重达到高峰, 术后7d为脑水肿期, 上述情况均可能引起颅内压升高, 而颅压升高导致脑疝是非常凶险的。因此, 护理工作必须采取有力措施, 密切观察和掌握病情变化。密切观察患者意识、瞳孔和生命体征的变化, 每30min 测1 次, 并及时记录。每15～30min 巡视患者, 观察患者有无头痛、恶心、呕吐及颈项强直的情况, 若有上述情况立即报告医生并行相应处理。遵医嘱及时、准确地进行脱水治疗, 以减轻脑水肿,降低颅内压。大量使用脱水药物后, 药物使体内水分排出的同时也带走大量的电解质, 因此严格记录24h 出入量,监测血压、电解质、渗透压及心、肾功能, 根据医嘱及时补充电解质, 控制输液速度, 防止药物外渗引起皮下组织坏死。 5.3 颅内感染的观察与护理 颅底病变切除, 伤口与外界相通, 故手术后颅内感染的危险性高。术后密切观察病情变化, 如果术后2 - 3d , 突然出现高热39 ℃以上, 同时伴有头痛和脑膜刺激征的表现, 预示有颅内感染的可能。其护理措施包括遵医嘱使用有效抗生素, 密切观察患者头痛、呕吐的性质, 有无颈项强直等脑膜刺激征; 作好腰穿引流管的无菌管理, 观察脑脊液的质和量, 留取脑脊液作常规检查; 观察鼻腔有无脓性分泌物, 注意体温及伤口的观察; 加强口腔护理, 特别是术后前三天。预防最有效的方法是, 在医疗方面: (1) 术前术后应用足量的抗生素; (2) 术中严格无菌操作; (3) 术后无菌换药。在护理方面: (1) 术前皮肤准备完好; (2) 手术前加强营养;(3) 术后密切观察病情变化, 及时将病情变化报告医生。颅底侵入性头颈肿瘤所处的重要解剖位置, 决定术后必然存在病情重、创伤大的特点, 因而其护理相对来说是比较复杂的。因此作为耳鼻咽喉- 头颈外科护士应熟练掌握该病的临床特点及手术方式, 将神经外科、颌面外科、耳鼻咽喉科等相关学科的护理知识和技能融为一体, 精心做好术前术后的护理, 以便做到各种并发症的早期发现,及时准确的对症处理; 从另一个角度来说加强多学科综合护理措施则是保证手术成功, 促进病人早日康复的重要环节。