内容
（本文作者：北京大学第一医院呼吸内科监护室 赵学英等） 临床上重症患者常出现高血糖, 即使既往没有糖代谢紊乱的基础病史, 应激性高血糖亦非常普遍。严重的疾病状态可引起强烈的应激反应, 从而导致机体严重的物质和能量代谢障碍, 应激性高血糖在ICU患者中较为常见。通常认为高血糖是应激的结果, 与危重症临床病理生理变化一致, 应激性高血糖的糖代谢紊乱正在被人们研究和认识。本文以近期国内外研究为基础, 就危重症患者发生高血糖的原因, 与预后的关系, 严格控制血糖的有效性和安全性, 以及护士进行血糖监测的可靠性等方面进行综述。希望籍此引起临床医务工作者对危重症患者高血糖的重视。 1 ICU 患者发生高血糖的原因及机制 1.1 应激反应 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变, 糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。早在1877 年GlaudeBernard就描述了在失血性休克中的高血糖情况。不明原因的高血糖是感染或炎症反应的信号, 这种高血糖是由于激素和细胞因子水平增加引起的。 1.1.1 升糖激素 在应激状态下, 下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA) 过度兴奋,促分解激素, 如糖皮质激素、胰升糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多, 而胰岛素分泌相对减少, 胰升糖素/胰岛素比例失调, 从而使糖异生增加, 肝糖原和肌糖原分解增加, 糖的生成速率明显增加。 1.1.2 细胞因子 在严重应激状态下, 来自不同组织的多种细胞因子对高血糖的产生也具有十分重要的作用。已知细胞因子TNF-α主要通过调节胰岛素受体后信号的传导, 造成肝脏和骨骼肌对胰岛素耐受而使血糖增高。 1.2 高龄 年龄也与高血糖发生率相关, 在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比, 其高血糖发生率分别为38%和0%。 1.3 糖摄入 肠外营养( PN) 和肠内营养摄入过多的糖均可引起高血糖。有研究显示, 一组接受PN治疗的非糖尿病患者, 葡萄糖输注速率超过4mg/( kg·min) 的患者中50%可能发生高血糖; 相反, 葡萄糖的输注速率小于4mg/ ( kg·min) 时, 发生高血糖的危险明显降低。还有研究表明, 床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在300g/d以上, 但超滤液中丢失的葡萄糖约为80g/d时, 提示葡萄糖摄入量明显增加。 1.4 其他 糖尿病、肥胖症、某些药物, 包括糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂等也可引起高血糖。 2 严格控制血糖的重要性 2.1 高血糖的危害 高血糖可以降低机体的免疫功能, 如T淋巴细胞水平改变, 吞噬细胞的吞噬杀伤功能下降, 另外, 微生物在高糖环境下生长繁殖迅速, 高血糖患者感染的易感性明显增加。刘晓青等报道, 在SARS患者中, 应激性高血糖作为加重免疫功能障碍的因素存在。高血糖也可降低补体的活性, 糖通过补体进行糖化作用, 和微生物竞争与补体的结合, 抑制调理作用。Sarah等研究发现, 血糖水平超过6.0～8.0mmol /L的非糖尿病缺血性中风患者的住院病死率增加3倍, 提示高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用。高血糖是加重机体能量代谢障碍的重要影响因素。在全身性感染及烧伤患者中,糖氧化的速率显著增加, 糖的异生、摄取和利用也增加, 显示出在应激状态下, 机体对能量负荷的需求是增加的, 而机体营养底物的供给是维持机体组织、器官功能的基础, 高度应激状态下的高能耗、高氧耗和高分解代谢更加重了机体能量储备的耗竭, 最终可以导致细胞水肿、溶解和器官功能衰竭。 2.2 血糖控制与预后 危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性。Van den Berghe等将外科ICU中1548例接受机械通气的患者随机分为两组: 胰岛素强化治疗组: 严格控制血糖水平于4.4 ～6.1mmol /L; 常规治疗组: 血糖控制在10.0 ～11.1mmol /L。结果显示, 胰岛素强化治疗组病死率( 4.6%) 明显低于常规治疗组( 8.0%) , 差异有统计学意义( P 0.05) , 特别是住ICU时间超过5d及合并严重感染导致多器官功能衰竭的患者, 其病死率的下降更为显著。Krinsley对成人ICU中800例患者采用单中心前瞻性研究, 结果发现, 严格控制血糖于6.1mmol /L的患者与控制血糖于11.1mmol /L的对照组相比,保持正常血糖可使住院病死率降低34%, 器官系统功能障碍减少40%～50%, 如需要肾替代治疗的急性肾功能衰竭的发生率降低了41%, 需要输注红细胞的降低了50%, 血源性感染( 菌血症) 的发生率降低了46%, 非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了44%, 同时降低了患者使用机械通气天数和住ICU的时间。刘梅等研究表明, 严格控制血糖具有临床意义。Malmberg发现, 糖尿病患者并发急性心肌梗死后,加强胰岛素治疗, 将血糖水平控制在11.9mmol /L以下, 能明显提高患者的长期存活率。蒋慧芳等研究发现, 无论患者有无糖尿病史, 加强胰岛素治疗, 将危重患者的血糖控制在4.4～6.1mmol /L, 能明显降低患者的病死率和并发症。加强胰岛素治疗期间, 胰岛素强化治疗组发热人数减少, 与其HLA-DR、CD4+ /CD8+的增高有一定关系, 控制血糖正常有助于激活T细胞或B细胞的表面表达, 从而有利于机体免疫系统的建立和维护, 提示严格血糖控制能降低感染的发生率; 另外, 加强胰岛素治疗组输血减少, 说明加强胰岛素治疗能促进红细胞生成或减少溶血。另有研究认为, 加强胰岛素治疗, 维持足够的糖和胰岛素供应, 可保持正常的胆汁分泌, 防止胆汁淤积,从而防止高胆红素血症的发生及溶血, 减少输血。严格血糖控制能缩短呼吸机使用时间, 这与胰岛素的使用直接促进肌肉合成, 以及降低了多发性神经肌肉病发生的危险有关。 还有研究表明, 危重患儿血糖水平越高, 预后越差, 血糖超过15mmol /L时, 病死率高达46.67%, 提示高血糖是危重患儿的致死危险因素之一, 这与潘泽群等的研究结果一致。李贵南等采用小剂量胰岛素治疗重症患儿应激性高血糖能很快纠正由于血糖升高所致高渗血症, 改善预后。以上证据强烈提示高血糖与危重症患者的预后有关, 因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。 3 血糖控制方法 3.1 正确监测血糖 严格血糖控制是将血糖控制在正常水平, 血糖监测的准确性将直接影响到血糖控制方案的严格执行。快速血糖测定是一种快速有效监控血糖的手段, 由于其对患者损伤小, 在临床上应用较广泛, 但在护理实践中许多因素可影响其测定的准确性。 张涛等研究发现, 用快速血糖仪分别测定静脉全血和指端毛细血管的血糖值, 与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖三者比较, 毛细血管血糖值与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖结果相符, 提示快速血糖仪所测的毛细血管血糖是可靠的, 但血糖仪测静脉全血血糖的可靠性差, 不推荐使用。 指端皮肤消毒方法对测定结果会产生一定的影响。周雷等分别以75%酒精与0.1%洗必泰对手指消毒, 发现两者皮肤消毒效果相当, 而洗必泰对皮肤刺激小, 对结果影响较小,作为皮肤消毒剂更安全可靠; 而酒精能扩张毛细血管, 使血流加速, 从而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血, 否则水分稀释血液, 而且酒精也会对试纸上的氧化酶产生影响, 从而导致测量值不准确。现在临床上使用的血糖仪多是通过比色感应来测定血糖值, 为避免因干扰比色感应而影响结果的准确性, 对此类血糖仪不主张用碘酒消毒。 毕惠敏研究显示, 不同手指指端血糖值存在差异。近69%的被测试者无名指血糖值高于食指血糖值, 近25%的被测试者食指血糖值超过无名指, 因此需监测血糖值的患者在一段时间内应相对固定在同一手指指端采血。采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜, 一般进针深2～3mm,自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可, 采血不足可导致血糖值偏低, 采血过多也会造成血糖值有偏差。 快速血糖仪也存在一定局限性, 微量血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol /L, 血糖值过高时快速法测定血糖是不可靠的, 临床上可采用稀释法测定血糖值: 抽取静脉血, 用等量的0.9%氯化钠稀释1倍后, 用快速血糖仪测定血糖值, 将所得值乘以2还原。或抽静脉血化验,以免诊断失误。快速血糖仪和试纸应置于干燥处保存, 定期校正, 防止潮湿, 以免影响血糖值的准确性。正确使用快速血糖仪为严格控制血糖提供了可靠的保障。 3.2 胰岛素的使用 胰岛素是控制血糖的首选药物, 在改善预后方面具有独特的作用, 其不依赖血糖浓度, 在细胞和分子水平有快速强劲的抗炎效应, 除能降低血糖, 抑制有潜在危险性的前炎症介质( TNF-α、巨噬细胞移动抑制因子) 外, 还能直接促进呼吸肌合成代谢, 减少高血糖对神经轴突的损伤, 加快缺血部位的恢复, 减少缺血再灌注损伤。但在危重症患者抢救中, 当患者不能进食, 存在酮症、昏迷、感染和多脏器功能衰竭时,胰岛素强化治疗很难通过皮下注射来达到目的, 必须采用静脉滴注的方法。Glen等在综合ICU中观察了接受静脉胰岛素治疗的患者167例, 治疗组由护士根据单一剂量计算图表调整胰岛素输注速度, 对照组用特定的浮动计算法由医生应用胰岛素, 结果提示, 采用单一剂量计算图表应用胰岛素比浮动计算法安全、有效。胰岛素治疗方案及ICU中胰岛素的调整目标为: 维持血糖水平在7.0～11.5mmol /L, 调整: 每小时测1次血糖( 毛细血管法或全血法) , 直到稳定( 连续3次监测均在理想范围) , 减少到每2h测1次, 如果血糖在理想范围, 4h后改为每4h测1次血糖。如果胰岛素输注速度改变, 则要重新改为每小时测1次血糖。如果血糖变化迅速( 即使在理想范围) 或在严重范围, 如 3.5mmol /L或 20mmol /L, 则需要30min测1次血糖。 3.3 注意防止低血糖 在ICU中严格血糖控制技术已经得到应用, 但面临着能否提供一个安全有效的方法的挑战。有人报道, 危重患者持续静脉给予胰岛素, 不可避免地会提高低血糖的发生率,但系统回顾性分析中发现, 强化胰岛素治疗中, 反复低血糖发作的患者与无反复低血糖发作的患者相比, 其神经、心理功能及生活质量没有差别。王灵聪等采用皮下注射胰岛素的方法, 发现强化胰岛素治疗组与常规治疗组比较, 低血糖发生率有所增加,但并无显著性差异。在Ohkubo的研究中,低血糖发生率比较低, 两组之间没有差别。Van den Berghe报道, 强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60%( 低血糖定义为2.2mmol /L) , 这种低血糖并不使临床恶化, 但如果血糖 2.2mmol /L时, 可导致神经系统不可逆性损害, 故迅速发现和纠正低血糖非常重要。低血糖患者多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时, 往往同时发生生命体征的变化, 如心率加快、血压下降、大汗等, 因此, 在应用胰岛素的同时, 应注意输注糖和营养, 并定时进行血糖监测, 以减少低血糖的危险。 4 小结 综上所述, ICU患者即使无糖尿病史, 在应激情况下也常伴有高血糖, 而严重的高血糖将导致许多严重并发症的发生, 故应对危重症患者进行严格的血糖控制。近年来的研究显示, 强化胰岛素治疗能够降低感染的发生率和改善机体的能量代谢, 进而改善危重症患者的预后。因此, 强化胰岛素治疗作为改善机体代谢状态的一项重要方法, 也是目前危重病研究领域中的一个新课题, 需要医护人员共同参与, 并进行深入的研究。