内容
（本文作者：四川大学华西护理学院 杜书芳等） 目前,心脏康复已经成为世界卫生组织为控制心血管疾病而制定策略的重要组成部分。心脏康复的目的不仅是训练因为心血管疾病而致残的患者改善其心脏功能和使其适应环境,而且帮助患者主动改变自己的生活方式并介入到患者所处的环境和社会中去,最终提高心血管患者的生活质量。为了使护理同行进一步了解并开展心脏康复,笔者查阅国内外文献,就心脏康复的最新进展综述如下。 1 心脏康复的涵义及目的 1. 1 心脏康复的涵义 国外有学者提出,心脏康复的定义是指:“通过综合的长期计划,包括医疗评价、运动处方、减少心脏危险因素、教育和咨询等,限制心血管疾病对生理和心理的影响,减少猝死或再梗死的危险,控制心脏病症状,稳定或逆转动脉粥样硬化的进程,提高病人的心理、社会和职业的状况。”在某种意义上,心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式,涉及到多个医疗科室的综合治疗,包括心血管内科、外科、康复科、心理治疗中心等;同时对患者实施多方位的干预措施,诸如由医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、营养师、心理学家和社会工作者组成的医疗小组。为心脏患者提供综合医疗服务;并且形式多样化,可以是正规的医疗组织,也可以是社区或是家庭形式的康复程序,最终使患者恢复正常或接近正常的生活状态。 1. 2 心脏康复的目的 心脏康复的目的是减轻症状,改善心血管系统的功能,改变疾病的自然进程,减少发病率和病死率,提高生活质量。通过心脏康复,制定合理的运动处方和安全的日常生活活动能力范围,评价康复运动效果,用以指导患者的临床治疗处理。此外,还可结合运动超声心动图和气体代谢等指标,评估有氧能力和左心室收缩和舒张功能,以指导心脏康复的临床实践和科研工作。诸多研究证实,心脏康复通过运动训练、改善生活方式和降低危险因素等途径可以达到心脏康复的目的。 2 心脏康复的对象 一般而言,参加心脏康复的对象为心脏疾病诊断已明确的患者。目前,心脏康复的对象已扩大到所有心血管疾病的患者。在冠心病方面,不仅涉及了没有合并症的急性心肌梗死患者,而且还囊括了各种合并症的心肌梗死患者、心绞痛患者、心脏搭桥手术后和冠状动脉扩张成形术后的患者。此外,还包括风湿性心脏病、心力衰竭、安置起搏器、严重心律失常和安装植入性装置、心脏移植和心肺移植者。也就是说,只要患者没有严重的禁忌症,心脏康复几乎适用于所有心血管疾病患者。 3 心脏康复的主要机制 心脏康复的机制证实了运动对心脏功能的益处,证明了心理社会状况在改善心脏功能和身体工作能力方面的显著效果,这使得心脏康复更容易被接受和坚持,也使大多数患者从中受益,并在基层得以开展心脏康复工作。其主要机制包括: 3. 1 心脏正性血流动力学和心脏功能适应性改变 心脏康复通过增加冠状侧支血管氧供,减轻动脉硬化程度,延缓冠状动脉病变的进程,减少冠状动脉血栓形成的危险性,从而缓解心肌缺血缺氧的症状,提高心血管的工作效率和冠状血流的储备能力,降低心血管事件发生率和病死率;同时由于肾上腺素的释放,降低收缩压,改善心肌血管侧支循环,延长冠状动脉灌注时间。 3. 2 外周适应作用 血管内皮功能障碍已经公认是心肌缺血的触发因素之一。内皮介导的一氧化氮(NO) 生成障碍可导致血管收缩和运动诱发的缺血。最近在人体试验中,已经确认运动训练可减弱冠状动脉缩窄,增加冠状动脉血流,与L - arginine(NO 的标记分子) 和NO 合成酶活性和表达增加有关,也与细胞外超氧化物歧化酶增加有关,以减少NO 过早分解。 3. 3 心理健康状况的改善 对心血管疾病患者进行心脏康复,可减少其对疾病的忧虑和担心,缓解精神压力,增强恢复的自信心。而及早的回归社会和恢复工作,则会大大改善患者的心理状态,从而形成良性循环,增强心脏康复的效应。 4 心脏康复程序 目前,通常使用危险性分层的概念,设计出一些客观的标准来区分低危层、中危层和高危层的患者。并按照患者病情的严重程度和康复时间的长短, 从入院开始直至恢复健康共分为三个阶段。 4. 1 第Ⅰ阶段(住院期) 一般为一周左右,此阶段强调的问题是自我护理。重点在于具有预兆体征及症状的医疗和告知控制危险因素的一般知识,比如心脏疾病发作和痊愈过程的特点,相应的治疗,康复过程中的活动进展,安全性考虑等。通过代谢当量(MET ,即单位时间内单位体重的耗氧量) 的测定,对于心脏监护病房(CCU) 中活动能力在1～2 MET和普通病房中活动能力在2～3 MET 的患者,均可以开始康复运动。从床上四肢的被动和主动活动逐渐过渡到步行,具体的运动处方应根据患者的具体情况来制定并随时予以调整。在此过程中,医务人员要严格掌握适应证和禁忌证,在患者进行康复运动时应备好急救药物及急救设备,特别是急救车和除颤器;同时医务人员应在旁监护整个康复运动过程,以免发生意外。康复运动应遵循由低强度到高强度、由短时间到长时间的训练原则。 4. 2 第Ⅱ阶段(出院早期) 一般为2～8 周,此阶段的主要目的是强化住院期的观念并使之应用于日常生活中,进一步控制生活方式转变中的危险因素(如吸烟、饮食) ,消除紧张情绪,开展运动试验和康复运动;进行职业考虑和重新工作;及时处理恢复中的心理社会问题,提高患者的生活质量。通常由康复运动和健康咨询组成。康复运动一般是在理疗师的监护下进行运动锻炼,运动训练为2 次/ d 次骑车运动,每次30～40 min ,包括热身运动及恢复的时间,整个运动期间理疗师要在旁监护,以防意外的发生;另外患者可在自我监控下步行,每天2 次,每次20～30 min。健康咨询形式可多样化, 应根据患者的个体情况进行一对一教育, 或是讲演以及多媒体演示。健康咨询内容主要包括运动训练、饮食管理、危险因素的控制、日常生活的安全活动量、压力管理、职业恢复等七部分。医生、护士、营养师、理疗师等专业人员都参与整个阶段,并为患者及家属提供专业咨询。 4. 3 第Ⅲ阶段(恢复期) 一般为8～10 周或者更长,此阶段为II 期的延续,继续强化患者的康复意识,坚持康复运动,建立健康的生活习惯,减轻压力,缓解焦虑、抑郁,维持良好的心态,并对恢复职业的患者进行具体的职业指导。本期持续时间越长越能有效巩固前期效果,对患者也越有利。 5 心脏康复的意义 5. 1 医学意义 心脏康复通过适当的运动及体力允许下的加负荷运动,可以显著降低心血管疾病的发病率,降低血管的再狭窄、再梗死率及病死率,防止身体长期不活动引起的失调现象;通过健康教育,增强患者对威胁人类健康的心血管疾病危险因素的认识;通过改变患者对健康有害的生活方式,促进其健康生活方式的建立,提高其生活质量。 5. 2 经济学意义 心脏康复通过患者的自我干预及家庭、社会的支持,使患者建立良好的生活方式,提高其生活质量,从而大大减少被动治疗所需花费的巨额开支,提高花费- 效益比,不但节省个人、单位的经费开销,也是对社会的重大贡献。 5. 3 社会意义 心脏康复提高了患者的生活质量,对生存的诠释不再是单纯的生命时间延长或苟延残喘地活着,而是通过减少残障率,使其获得继续工作,创造价值,体现自我的心理满足,精神世界得到豁然解放; 同时它符合世界卫生组织(WHO) 的“2000 年人人享有初级健康权利”的宗旨;此外,心脏康复还是一个“温暖工程”,是重塑人类伦理、道德的“精神工程”。因为健康不仅是躯体的,也是心理的、精神的,而这些又依赖于人们之间相互融洽、和谐、温存。实际上,在实施心脏康复的过程中,人们不仅通过各种医疗行为转化为可见的疗效,也通过语言、心灵的相互交融,传达了仁爱、怜悯的情感。国外近30 多年来,以早期活动、健康教育和心理治疗为中心的心脏康复已积累了不少经验,在缩短住院天数、减少住院费用、降低死亡率和致残率等方面已取得重大进展,并逐渐形成了综合性的心脏康复程序, 成为心血管疾病医疗的重要组成部分。当然,心脏康复还存在着很多问题。如患者参与率低,医护人员、社会、患者及其家属普遍对康复治疗的重要性和具体实施方案了解不足,康复方案本身不完善,缺乏保障康复及二级预防顺利进行的工作网络等。这些问题都需要我们更多的医务工作者的积极参与和探索。 目前,随着健康模式的悄然改变,人们在积极的健康观念和健康生活原则的指导下,每个个体都在努力改变有害的生活方式,并主动创造有益的生活环境,这将成为一个必然的趋势。而心脏康复正是符合这一潮流的,其发展前景是光明的,也是值得广大医务工作者推广和探索的研究领域。