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24例闭合性胫骨平台骨折择期手术体会
内容
（本文作者：黑龙江省建三江分局中心医院 朱晓忠） 随着城市建设和道路交通的快速发展，高能量损伤的胫骨平台骨折逐年增加，复杂型骨折所占比例明显上升，手术内固定治疗已经成为公认的有效治疗手段。选择合适时机进行手术不仅能减少创伤反应，缩短住院周期，同时也是手术效果的保证，而手术时机选择不当，常易导致术后软组织感染、皮肤坏死，甚至关节内感染、内固定失败、膝关节功能障碍及创伤性关节炎，造成病残。2007 年4 月至2008 年7 月我院治疗闭合性胫骨平台骨折24 例，根据不同创伤类型，选取不同时间进行手术，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者 24 例， 其中男16 例，女8 例。年龄最小18 岁。12 例因车祸致伤，10 例为坠落伤，2 例跌伤。根据坎贝尔手术学HOHL 分型，全部24 例病例均为3 型以上。
1.2 方法
手术时机：5 例于伤后24～48 h 出现张力性水疱（均为复杂型骨折），行加压包扎外固定及抗炎消肿等治疗，4例于伤后2 周水疱完全愈合后手术，1 例于1 周后水疱初步愈合即行手术。其余均在伤后2～5d 手术。切口选择：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折均采用胫骨近端外侧切口，Ⅴ型、Ⅵ型骨折均采用前正中切口，切口均不位于内固定表面。内固定选择：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折内固定采用单块高尔夫钢板，Ⅴ型、Ⅵ型骨折采用双侧支持钢板或支持钢板+松质骨螺钉固定，平台塌陷区均给予植骨（自体髂骨或羟基磷灰石）。术后治疗：术后均行棉垫加压包扎支具固定，抗炎消肿治疗。
2 结果
结果：优20 例，X 线显示关节面完整，术后膝关节活动范围0～120°无疼痛；可3 例，X 线显示关节面有1～2 mm 台阶，肢体成角小于10°，膝关节活动范围0～60°，偶发疼痛；差1 例，X 线显示关节面大于2 mm 台阶，肢体成角大于10°，膝关节活动范围0～10°，活动伴经常性疼痛。总体优良率为95.8%，除1 例出现大于2 mm 台阶伴经常性疼痛外，其余病人均半年至一年骨折线消失。
3 讨论
3.1 创伤反应的判断
高能量损伤的胫骨平台骨折逐年增加，复杂型骨折所占比例明显上升，高能量损伤不仅造成骨折粉碎难于处理，同时也导致严重软组织损伤，复杂型胫骨平台骨折处理困难，术后感染、皮肤坏死、创伤性关节炎等并发症发生率高，其中对软组织损伤的估计不足、处理不当也是一个重要原因。胫骨近端以骨性结构和韧带为主，皮肤张力较高，一旦发生损伤、组织肿胀，周围软组织缓冲余地小，容易出现张力性水疱，甚至骨筋膜室综合征。这些情况对手术及预后产生不利影响。那么如何判断软组织损伤程度以及何时适合开展手术呢?本组病例中我们发现胫骨平台骨折水肿高峰一般出现于24～48 h，本组5 例张力性水疱均于此时段内出现，而其余病例肢体水肿程度虽不尽相同，但伤后48 h 后均未出现进一步加重趋势。基于以上情况，我们以伤后48 h 作为Ⅰ期创伤反应的分界。
3.2 手术时机的选择 对于胫骨平台骨折，大部分术者均建议早期手术。诚然，伤后3d 内早期手术可以缩短创伤反应持续时间，避免二次水肿等反应，有利于患者术后康复，同时可以缩短住院周期，节省医疗卫生资源，对于绝大部分Ⅰ～Ⅲ型骨折，损伤暴力较轻的Ⅳ～Ⅵ型骨折，如无影响手术切口的大片挫伤，可选择在此时期内手术。本组1 例出现张力性水疱1 周初步愈合即行手术者出现浅表感染并有窦道形成，其余4 例出现张力性水疱的均于10～14d 抗炎消肿治疗水疱彻底愈合后手术，均Ⅰ期愈合（1 例术后浅表感染经换药Ⅰ期愈合），24 例早期手术的经手术后均Ⅰ期愈合，本组病例均未发生关节内感染及皮肤坏死，未发生骨筋膜室综合征。对于高能量损伤的复杂型骨折和难以判断创伤反应的病例，可以先行棉垫加压包扎外固定制动同时给予止血消肿等药物治疗，48 h 后如出现张力性水疱的应待10～14d 抗炎消肿治疗水疱彻底愈合后手术，无反应病例可即刻行手术治疗。此最初的48 h 内仍需密切注意肢体末梢循环等情况，一旦发现有骨筋膜室综合征症状出现，则不应继续等待，急诊切开减压复位内固定在此种情况下是必须的。有学者提出在伤后极早期施行手术，以避免出现张力性水疱的想法，在一些医疗条件充分、处理复杂型平台骨折经验丰富的医院，也是完全可以采用的，但术者本身应有充分把握。
3.3 内固定选择
胫骨平台骨折手术治疗原则是恢复关节面的平整和关节的稳定，单侧劈裂压缩骨折以单纯螺丝钉固定及双侧平台骨折以单侧支撑钢板固定虽也能达到固定目的，但均不够牢固，为术后尽早开始功能锻练，我们采取单侧平台劈裂压缩骨折复位后在干骺端应用高尔夫钢板和垂直于骨折线的松质骨螺钉加压固定，双髁骨折复位后使用高尔夫钢板，T 形或L 形支持钢板做双钢板固定。复位后平台下的骨质缺损区给予自体骨或人工骨充填，以支撑复位后的关节面。采取这样的植骨固定方式，近期效果确切，本组病例仅1 例关节面台阶大于2 mm，随访2 个月未发现关节面早期沉降的情况。
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