内容
（本文作者：浙江大学医学院附属第一医院 钟紫凤） 结肠内旁路技术指低位直肠癌保肛手术中,将一特制软管的一端环状固定于吻合口上方肠壁,另一端开口于肛门,避免肠内容物与吻合口直接接触,从而防止吻合口漏的发生,近年国外已有实验及临床应用病例报道,吻合口漏的发生率约为10 %～20 %。2005 年起,本院肛肠科将此方法改良,用避孕套代替特制软管,已为56例低位直肠癌患者实施保肛手术,效果满意,现将护理报告如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料 本组56 例,男33 例,女23 例;年龄38～78 岁;出现症状时间1 月～1. 5 年;肿瘤位置距肛缘4～8 cm ;7 例患有高血压病,4 例患有糖尿病;所有病例术前肠镜下活检病理确诊。 1. 2 手术方法 在全麻后以一次性吻合器完成低位肠吻合,利用避孕套代替软管,使用生物可降解吻合环固定避孕套于吻合口上方约5cm 处肠管,经肛拉出避孕套, 避孕套头端开放。通过避孕套避免肠内容物与吻合口直接接触,术后1 周行肛门指检,根据指检了解的吻合口情况决定剪除避孕套时间。吻合环则会在一定时间后降解从肛门排出。 1. 3 结果 56 例术后首次排气时间为48～96 h ;吻合环降解排出时间12～21 d ; 住院13～28 d。术后发生并发症10 例,其中直肠阴道瘘1 例、腹膜炎1 例、吻合口裂开或缺损6 例、肛周皮炎2 例。56 例均痊愈出院,至今未发现复发患者,控便功能良好,1～3 次/ d。 2 护 理 2. 1 术前护理 2. 1. 1 卫生宣教:评估患者的躯体、心理、社会等资料,了解患者是否有保肛意愿。给患者及其家属介绍手术方式、优点及可能发生的并发症,提高治愈疾病的信心。 2. 1. 2 控制血压与血糖:本组7 例患者有高血压病,发病时间2～17 年,术前均按原治疗方案口服降压药,将血压控制在120～140/ 80～90 mmHg。 4 例患者有糖尿病,发病时间1. 5～7 年,用口服降糖药治疗,术前请内分泌科专家会诊,均停用口服药,改常规胰岛素餐前皮下注射,空腹血糖控制在5. 3～7. 8 mmol/ L 。 2. 1. 3 肠道准备:术前3 d 增加高纤维素和水的摄入。术前1 d 下午3 时行全肠道灌洗,灌洗液配制时将一盒复方聚乙二醇电解质散粉剂69. 56 g倒入带有刻度的杯中,加温开水至1000 ml ,首次服用600～1000 ml ,以后每隔10 ～15 min 服用250 ml ,一般用量约4000 ml 。3 例大便干硬患者,服用2000 ml 灌洗液仍未排便,予磷酸钠盐经肛门灌肠后保留5～10 min 即排便。本组56 例均顺利完成全肠道灌洗, 灌肠结束后禁食。 2. 2 术后护理 2. 2. 1 引流护理:手术后患者肛门外的避孕套头端接螺纹管,螺纹管远端接清洁保鲜袋,各处衔接紧密;观察排气及肠内容物流出情况,保鲜袋鼓起说明患者已排气,即记录排气时间;观察并记录袋中肠内容物的颜色、性状、量,及时更换保鲜袋;警惕排泄物从肛门与避孕套的隔层中流出,有此现象出现,可能为吻合环过早降解或吻合环未妥善固定, 结肠内旁路失效,此时要及时报告医生,密切观察有无吻合口漏的发生,本组未发生此情况。 2. 2. 2 饮食护理:患者肠蠕动恢复前禁食, 行全静脉营养。营养液配置在无菌治疗室完成,其成分包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、氯化钠、氯化钾等,将所有成分混合配置到3 L 静脉营养袋内,输注速度为60～70 gtt/ min ,心肺功能不全者适当减速,一般为40～50 gtt/ min。肛门排气后,第1 天予少量温开水,若无不良反应,即进食流质,持续2～3 d ,3 d 后可考虑进食半流质。 2. 2. 3 螺纹管与吻合环降解护理:术后1 周医生行肛门指检,根据吻合口情况决定拆除螺纹管时间,本组拆管时间为7～10 d。拆螺纹管后,轻轻下拉避孕套,沿肛缘剪除避孕套外端,肠内端避孕套将回缩至吻合环附近。直肠黏膜受到粪便刺激,产生便意,嘱患者主动收缩肛门括约肌,逐渐恢复控便功能。术后恢复顺利的患者一般2 周出院,告知患者3 周左右吻合环会自行降解脱落,要注意吻合环的排出情况,如3～4 周仍未见吻合环排出,须来院就诊。本组患者均自行排出,排出时间在12～21 d。 2. 2. 4 控制血压与血糖:禁食期间,高血压患者予舌下含服心痛定降压,其中3 例患者含服心痛定效果不佳,予压宁啶针静脉微泵维持,根据血压情况调节剂量, 使血压控制在120～150/ 80～90mmHg ;可进食后,继续服用术前的降压药治疗,血压均控制在理想范围。禁食期间,4 例糖尿病患者应用常规胰岛素加入输液中控制血糖,剂量参考术前的控制量,并监测输液前、中、后血糖,使血糖维持在6. 3～11. 1 mmol/ L ;可进食后改用术前口服的降糖药治疗,血糖控制在正常范围。 2. 2. 5 并发症的观察与护理 2. 2. 5. 1 直肠阴道瘘:本组1 例发生于术后12 d ,瘘口约2 cm 范围,表现为阴道排气及溢粪,指检发现吻合环顶住吻合口前壁突入阴道后壁,可能是选用的吻合环内径偏小所致,成形的大便推动吻合环,向下移动压迫吻合口而发生。因此,选择大小合适的吻合环非常重要,用内径偏小的吻合环,应适当延长流质饮食的时间,避免大便过早形成。患者在症状出现后急诊行回肠造口术,术后观察阴道有无排便、排气、保持会阴部清洁,术后1 月直肠阴道造瘘愈合,3 月后顺利造口回纳。 2. 2. 5. 2 腹膜炎:本组发生1 例,于术后3 d 突然剧烈腹痛,全腹肌肉紧张,压痛、反跳痛明显,体温38. 8 ℃,血常规检查示白细胞计数18 ×10*9/ L ,中性粒细胞89 % , 引流管无液体引出,急诊手术探查发现吻合环所在肠壁坏死,考虑可能是与所选择的吻合环过大有关,造成吻合环所在肠壁张力过高导致坏死。予腹腔冲洗及降结肠造口,术后加强抗炎、引流管护理和营养支持治疗,密切注意腹部体征、体温和引流液的观察,腹膜炎得到有效控制,3 月后顺利造口回纳。 2. 2. 5. 3 吻合口裂开或缺损:本组6 例,其中2 例缺损达1 cm 之多,均为结肠肛管吻合的患者,其中4 例为糖尿病患者。6 例患者都无腹膜炎体征,在术后1 周常规肛门指检中发现,均予保守治疗,加强抗炎和营养支持,2～3 周吻合口愈合。 2. 2. 5. 4 肛周皮炎: 由于术后肠功能未完全恢复, 避孕套剪除初期, 患者控便功能差,大便次数较多,甚至有大便失禁情况,肛周皮肤易受粪便刺激而发生严重炎症反应。本组2 例出现肛周皮炎,用本院自制的肛周扑粉(成分为氧化锌、滑石粉)外用,2 d 后皮炎消退。 3 小 结 结肠内旁路技术使56 例低位直肠癌保肛术的吻合口愈合一次成功,结肠内旁路技术的应用,避免了肠内容物与吻合口的直接接触,从而防止吻合口漏以及因为漏所引起的严重炎症反应。临床护理工作中应做好术前整体评估、肠道准备、控制血压和血糖;术后加强引流护理、饮食护理、螺纹管连结系统与吻合环降解的护理,尤其要注意吻合口漏、腹膜炎、直肠阴道瘘、肛周皮炎等并发症的观察与护理。