内容
（本文作者：上海市复旦大学附属公共卫生中心 唐玉磊） 1 影响褥疮发生的因素 1.1 压力、摩擦力、剪力因素 1.1.1 压力是指支持平面对受压部位的力, 对局部组织的压力主要由重力引起。平面力学因素中压力是最主要的因素。以往认为褥疮只发 生于长期卧床者, 但现在已经证实,只要施加足够压力并有足够长的时间, 任何部位都可发生溃疡。压力会造成局部的缺血, 引起周边血管扩张 反应。固定不动( 活动受限) 也是造成褥疮的元凶之一。人体周边小动脉压是4.27KPa ( 32mmHg) , 四肢的微血管静脉压是1.6KPa(12mmHg) , 根据科西卡(Kosiak) 研究皮肤受到持续压力达9.33KPa( 70mmHg) 两小时, 就会出现不可逆的改变, 而且皮肤若长期持续受到较低的压力, 所 产生的伤害要大于高压在短时间所造成的伤害。—般正常人夜间睡眠时, 都会出现至少50次自发性的翻身; 若这种自发性翻身出现少于20次, 则出现褥疮的机率极大。 1.1.2 摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时, 其支撑面就受到支持平面对其的摩擦力。摩擦力可破坏角质层, 造成表皮 间起水泡和一些皮肤损伤, 从而加重褥疮发生的几率。所以要搬移处在高危险产生褥疮的患者应该将其抬起来以减少摩擦产生。 1.1.3 剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或者说是一种对于骨突所产生的平行拉力。以尾骶骨为例: 当 仰卧的患者头部被抬起30%时, 即可在骶尾部深部组织与浅部组织间产生剪力, 会造成表皮的牵拉, 皮下组织和比较深层的血管会受到牵扯, 使得此处血循减少许多, 依次造成肌肉层、皮下组织, 最后是表皮的缺血反应。摩擦力和剪力虽不能单独造成溃疡, 但可促进和加重溃疡的发 生。 1.2 理化因素 1.2.1 潮湿大小便失禁、过度出汗或渗出性伤口恶化引起潮湿。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低; 潮湿会浸润皮肤组织, 削弱皮肤角 质层的屏障作用, 造成局部皮肤水肿; 有害物质易于通过且利于细菌繁殖, 使得上皮组织更容易受到损伤, 而引起褥疮的产生。潮湿皮肤较干 燥皮肤发生褥疮的机率高出5倍。据统计, 褥疮的发病率在社区有15%～20%; 在医院内有30%; 在长期护理机构有50%。Allman指出,大便失禁时, 由于有更多细菌及毒素比尿失禁更危险, 这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。研究证实, 失禁的患者出现褥疮的机会是一般患者的5.5倍 。 1.2.2 温度已有研究发现, 体温每升高1℃, 组织代谢的氧需要量增加10%, 持续压力引起组织缺血时, 温度升高将增加褥疮的易发性。如 果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限, 当受压区域内组织的温度升高时, 将更容易发生坏死。因此, 在褥疮的治疗中用烤灯法是不妥的, 因为在已经受损伤的区域, 表面组织的温度增加将起到附加的压力作用。另外不合理使用热水袋、冰袋灯也将影响局部代谢, 或使局部血管收 缩减少血供而起有害作用。 1.3 心理因素 1.3.1 应激目前心理神经免疫学正在与生物学交叉渗透、分析整合, 研究应激状态下心理因素影响健康的生理机制。已有报道: 83%的临床 褥疮是发生在疾病的早期。在护理实践中也发现, 急性损伤患者早期易发生褥疮, 且与患者应激应对状态有关。当一个人处于情绪紧张状态时, 肾上腺增加糖皮质激素的生成。已经证明, 在情绪激动的情况下, 胶原蛋白的合成被抑制, 而这又使组织更易于分解。 1.3.2 负性心理因意外损伤导致终身残疾, 且久治不愈的褥疮容易使患者身心倍受痛苦, 情绪低落, 产生悲观无望心理。Anon认为负性心 理可以抑制免疫系统功能, 使细胞活性白介素- 1β明显下降而延迟创口愈合。 1.4 自身因素 1.4.1 皮肤因素老年人的皮肤由于有以下特征, 使得老年患者皮肤受损后较青年患者难于修复, 皮下脂肪减少、萎缩, 皮肤松弛, 弹性差, 沟纹多而深。皮脂腺减少、萎缩, 分泌相应减少, 使皮肤表面干燥、粗糙, 无光泽, 不滑润, 严重的可出现糠秕状脱落。汗腺减少、萎缩, 使 汗液分泌减少, 降低了皮肤的排泄功能和调节体温的功能。表皮细胞减少和再生缓慢, 使皮肤变薄, 皮下毛细血管减少, 血液流量降低, 直接 影响营养的供给。对外部环境的感受器减少, 对冷、热、痛等感觉反应迟钝。皮肤色素沉着, 颜色加深, 同时还可出现老年斑和老年痣等。 1.4.2 营养营养不良是导致褥疮的内因之一, 也是直接影响褥疮愈合的因素。不良的营养摄取或贫血皆会影响伤口的愈合以及免疫力的下 降。临床上血清白蛋白水平低于35g/L或体重减少超过15%即可认为存在明显的营养不良。Holmes报道, 有低蛋白血症的患者中有75%发生褥疮, 而白蛋白水平正常者中只有16.6%。 1.4.3 吸烟老年烟民往往烟龄长, 每日吸烟量大。有统计吸烟者足跟褥疮是非吸烟者的4倍, 吸烟量与褥疮的发生率及严重程度呈正相关。 1.4.4 其他高龄导致运动功能减退、感觉功能障碍、认知功能改变及血液循环不良等引起痉挛和挛缩、失禁、缺氧等症状, 是褥疮的内因 之一。 2 褥疮预防和治疗措施 2.1 褥疮评估积极评估患者情况是预防褥疮关键的一步, 要求对患者发生褥疮的危险因素作定性、定量的综合分析。常用的有Braden褥疮 评分法、Nortor危险因素评分法和Andersen危险指标记分表, 各类评估要避免一次性, 需有规律地进行多次再评估。评分值越少, 褥疮发生的 危险性越高。此评分法目前已在世界上多数医疗机构中应用。已有国内医院结合患者的实际情况对Braden褥疮评分法进行改良, 加入了血红蛋 白等指数以进行全面的分析评估。有报道使用Braden评分法对高危患者采取措施后, 褥疮的发生率下降了50%～60%, 使美国每年可节省治疗费 用4亿元。Nortor危险因素评分结果: 14～19分发生褥疮可能性较小; 14分获得褥疮的机会为32%; 12分属高危组, 两周内获褥疮的机会为 48%, 但它描述生理状况方面仍有不足之处, 因此有人建议对其进行修改, 在临床应用中应根据实际情况定时评估, 及时掌握病情的动态变化。 Andersen危险指标记分法对临床有一定的指导意义, 可对急性病入院患者作有效的预测。有人建议应将绝对因素加上缺氧一项, 认为缺氧患者 对压力的耐受力远低于正常人, 褥疮发生得更快。 2.2 缓解压力是对褥疮治疗的首先要求。通过完全的压力缓解, 恢复受损皮肤区域的血供。如压力得不到缓解,创面不可能愈合, 再用其他 治疗方式也均无效。整个治疗期中需持续减压, 每种压力作用几分钟也会在愈合过程中产生新的损伤和复发。为了能更好地把受压部位的力分散, 近年来通过科学技术的发展, 有大量不同类型的压力缓冲设备被研制成功, 包括各种柔软的静压垫和动压垫等, 并在整体的康复治疗中, 应用机械设备以减少皮肤组织潜在性的损伤。神经系统疾病、骨折、风湿性疾病等增加发生褥疮的危险。 2.3 使用压力减少平面对过于消瘦的患者, 无论身体处于何种体位, 其骨隆突部位都较正常人易发生多处褥疮,为了避免身体多处部位受压 可采用气垫床或气垫椅, 这种压力减少平面可通过定时充气、放气起到按摩骨突出部位的作用。另外应保持体位稳定及平衡的姿势或将易受摩 擦部位吊起。 2.4 正确的按摩以往认为对受压处及骨性隆凸等部位进行按摩可促进血液循环, 但国外护理不主张对受压部位进行按摩, 有关研究表明,按 摩无助于防止褥疮, 因软组织受压变红是正常的保护性反应, 解除压力后一般30～40min退色,不会形成褥疮, 无需按摩, 如持续发红, 则表明 软组织损伤,按摩必将加重损伤, 尸检证明凡经按摩的组织显示浸渍和变性, 未经按摩的无撕裂现象。我们建议在使用预防性药物涂擦时, 以无 损伤的轻按摩法为好, 避开皮损部位, 避免拿捏按摩。 2.5 加强营养营养不良是褥疮发生的危险因素, 丰富的蛋白质摄入, 显然可以预防压破性损伤。在增加蛋白质摄取时必须评价肝和肾功能, 保证患者获得足够的热量, 可以节省蛋白质。尽管文献还没证明维生素缺乏增加发生褥疮的危险, 但某些维生素和矿物质在构建新组织和对损 伤组织的愈合中都是十分重要的。理论上, 维生素C、维生素A和锌是很有益处的, 应尽可能在食物中补充。 2.6 心理支持对存在心理问题的患者进行积极的心理疏导和正性激励, 做好心理护理, 同时联合患者家属、医师一起给患者以情感和心理 上的支持, 使患者每天能以良好的心态配合治疗护理。 2.7 局部治疗积极治疗相关疾病, 避免物理与化学刺激, 增加营养, 功能锻炼, 安全防护, 戒烟等等。包括创面彻底清创, 外科治疗, 并 用水活性敷料对伤口持续清洁, 通过肉芽组织的形成而调理创面, 加之应用湿性疗法以促进上皮形成。近年来对褥疮治疗的观念已经起了根本 性的转变; 过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合, 目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成, 促进肉芽组织生长和创面的愈合, 提出湿润疗法。用激光、外科手术治疗也是近几年来的新手术方法。激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割溃疡面, 使溃疡面在术后形成一保 护性痂壳, 约2～3周脱落, 痂壳脱落时, 其下的组织已修复缺损; 以低强度He—Ne激光联合紫外线照射治疗法, 具有杀菌抗感染, 促进创面愈 合的功效。外科手术: 可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗, 其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。另外, BrownCR认为高压氧治疗褥疮最好, 其机制为改善微循环, 促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生, 增强白细胞吞噬能力, 稳定细胞膜的通透性 , 促进肉芽组织生长, 加速创面愈合。 2.8 辅助治疗: 包括改善患者的一般情况和营养状况,减轻疼痛。蛋白质低下和抑制伤口愈合的恶液质多见于老年患者, 因此要保证充足的 营养摄入以及足够的维生素和矿物质摄入; 应增加维他命C的摄取, 可早晚各给500mg, 因为实验室已证实, 高单位的维他命C摄取将有效的减少 压疮的发生。有临床治疗采用涡流式水流冲洗伤口后, 用进口敷料封闭胰岛素湿敷, 加服大剂量维生素C, 可缩短各类伤口的愈合时间。