内容
（本文作者：北京胸部肿瘤结核病医院胸外科 赵秋月等） 随着胸外科手术的进步, 手术难度、手术范围以及患者年龄都不断增加, 给围手术期护理工作提出了新的挑战。了解胸外科护理学科已有的科研成果, 采取新的护理对策, 对胸外科护士是十分重要的。近年来, 护理工作者对呼吸系统护理进行了大量卓有成效的研究, 现报道如下。 开胸术后呼吸系统护理方法 开胸术后护理工作的重点是保持呼吸道通畅, 维持肺泡通气功能和气体交换功能。全麻后气管、支气管纤毛运动速率下降, 清除率降低, 而且患者的心肺储备能力由于麻醉、手术刺激下降。另外, 术后疼痛等多种因素造成患者排痰困难,易发生肺不张等。有报道开胸术后肺感染发生率占普通胸部手术的 20%～75%, 并发肺不张 18%～30%。因此提高患者术前呼吸系统功能、减少术后疼痛、有效做好呼吸系统排痰成为胸外科护理的关键。 一、呼吸功能锻炼 有报道开胸手术患者术前肺功能减损, 开胸术后肺部感染( post- thoracotomy pulmonary infection, PTPI) 发生率较肺功能正常者明显增高。而肺功能减损与病变范围密切相关, 随着病变的发展, 呼吸面积逐渐减少; 随着年龄的增加, 呼吸功能逐渐下降; 长期吸烟患者肺功能下降。因此, 为使肺功能减损患者能耐受胸外科手术, 减少术后并发症, 同时使部分无条件行胸外科手术患者变为可手术者, 通常采取呼吸功能训练。 1. 用力呼吸训练。生理学研究表明: 人正常情况下, 吸入气体与肺血流分布是不均匀的, 肺泡通气也不均匀。因而肺上部与肺下部的肺泡大小不等, 当呼吸道有炎性反应或有肺部疾病时, 加重了这种分布不均匀。这种生理现象提示经常做深呼吸动作的必要性。方法是患者取仰卧位, 枕垫于膝下, 腹肌松弛以利呼吸。锻炼膈肌时采取最大幅度的吸气使横膈收缩下沉, 腹部隆起, 胸腔负压增大, 进入肺泡的气体量增多, 呼气时, 膈肌松弛, 腹部凹陷, 肺弹性回缩的力增大, 促进肺泡的气体排出, 从而达到锻炼膈肌的目的。膈肌锻炼有助于增加自主排痰的力量, 降低肺不张的发生率。锻炼腹肌时, 用鼻吸气, 用嘴呼气来实现。患者取坐位或平卧位、半卧位、屈膝, 放松腹部肌肉, 将双手分别放在上腹部和前胸部, 来感觉胸腹部的运动, 用鼻较慢、较深的吸气使腹部膨隆, 坚持几秒钟, 然后缩唇缓慢的呼气同时收缩腹肌, 将气体排出。每做 5～6 次深呼吸后可放松休息一段时间。腹式呼吸有助于增加通气量, 降低呼吸 频率。 2. 呼吸功能锻炼仪。指导患者正确使用呼吸功能锻炼仪, 锻炼仪分为吸气式和呼气式。训练时患者嘴紧紧含住吸气或呼气口吸气或呼气时进入三球仪的空气将 3 个球在各自的小室里向上推。患者可以看到训练器内小球每次被吸起的数量和在顶端停留时间, 以增加其主观能动性、进取性、趣味性。使用呼吸锻炼仪者 PTPI 发生率明显降低。我院对 63 例术前肺功能减损者行呼吸功能锻炼仪训练,其中肺功能轻度减损 ( MVV: 80%～71%) 21 例, 显著减损( MVV: 70%～51%) 21 例, 严重减损( MVV: 50%～21%) 21 例。经过 10～14 d 的训练后再测量肺功能, 其结果 MVV%均有不同程度的提高。轻度减损组 21 例患者中 12 例恢复或接近正常, 显著减损及严重减损组 42 例有 25 例不同程度提高。总有效率58.7%。 二、气道排痰护理 全麻开胸术后有明显的呼吸道分泌物增多、黏稠, 因此做好术后排痰护理是术后呼吸系统护理的重要环节。 1. 人工拍背。将手空心握拳, 适度拍打震动患者背部, 由下及上、由两侧至中央, 反复进行 8～10 min。然后让患者做有效咳嗽, 咳嗽前嘱其深吸气, 之后用力咳出痰液。当患者在呼气期或咳嗽时, 护士用两手固定其胸部并轻度加压, 以加强咳嗽效果。此方法易受到操作者技术、拍背频率的限制, 且护理工作强度较大, 操作者易疲劳。 2. 气管指压引咳法。用于咳嗽反应弱的患者, 吸气终末,用一手指稍用力按压环状软骨下缘与胸骨交界处, 或稍用力按压胸骨上窝的气管, 同时横向滑动, 刺激气管产生咳嗽促使深部的痰液咳出。或采用环甲膜穿刺注入 1～2 ml 药液刺激气管。刺激的效果与患者反应程度、耐受情况有关。 3. 应用振动排痰机。是根据物理定向叩击原理设计的,对排除和移动肺内支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用。振动排痰机可同时提供 2 种力: 一种是垂直于身体表面的垂直力, 对支气管黏膜表面黏液及代谢物有松弛液化作用。另一种是平行于身体表面的水平力, 帮助支气管已液化的黏液按照选择的方向排出体外, 具有很好的深穿透性, 20～30cps/min 和人体组织的自然频率相近, 能很好地传导到深部组织, 有效地排出细小气道中的痰液。机械震动的瞬间施加合适的压力, 可以减少疼痛, 利于咳嗽排痰; 同时还能促进局部血液循环, 加速淋巴回流, 消除水肿, 使肺通气阻力减少。此操作简单、效果确切、不受患者体位影响, 解决了危重患者的拍背问题。将我院胸外科肺切除术后患者 60 例, 随机分为实验组 30 例和对照组 30 例, 结果: 实验组患者痰量术后 3～4 d达高峰后逐渐减少, SpO2 均有显著提高; 对照组患者痰量术后 3～4 d 持续上升或略有减少。 三、雾化吸入 雾化吸入是改善因气道炎性反应而恶化的微环境、稀释痰液, 利于排出。患者由于术前术后禁食、术后呼吸幅度变浅、过度换气使呼吸道分泌物黏稠不易咳出, 因此雾化吸入成为肺切除术后呼吸系统护理的关键。 1. 雾化方法。( 1) 蒸气雾化。蒸气雾化对雾粒无选择性,产生药物颗粒大部分仅能沉积在上呼吸道, 肺部的沉积量很少, 不能有效治疗下呼吸道疾病。( 2) 超声雾化。通过超声发生器的薄膜产生高频震荡, 将药液击散成微细雾粒后被吸入气管, 90%左右的雾粒在 5Mm以下, 可直接吸入到终末细支气管及肺泡。其不足是: 超声雾化吸入雾气较重, 水蒸气含量大, 虽在雾化吸入的同时予以鼻塞吸氧, 但饱和水蒸气可以把气体稀释, 使吸入氧浓度降低, 从而使患者的 SpO2 明显降低; 由于吸入过多的水蒸气, 使气道内原先部分堵塞支气管的干稠分泌物吸水后膨胀, 加大了气道阻力, 使呼吸做功加大,耗氧量增加。( 3) 压缩雾化。压缩的空气或氧气以高速气流通过 Ventun 效应在气流周围产生负压, 将液体卷进高速气流并粉碎成大小不等的微粒, 直径在 5Mm以下, 具有高度的选择性, 能确保吸入药雾有效沉着, 到达小呼吸道及肺泡, 喷雾可以自行控制与吸气同步。患者只需正常呼吸, 不需要用力吸气。压缩雾化吸入法在降低呼吸道阻力、改善肺功能方面优于超声雾化吸入法, 近年来已用于呼吸系统疾病的治疗,并取得了较好的疗效。但由于机器缺少润滑剂而噪音较大影响患者休息。( 4) 氧气面罩雾化。在雾化吸入疗法中氧气面罩雾化吸入治疗已逐渐取代了普通的雾化治疗。氧气驱动雾化: 操作简单, 以氧气作为驱动力, 利用高速氧流造成的负压直接将液滴撞击成微小颗粒, 使药液雾化并推动雾化颗粒进入气道深部, 所需液体量仅 5 ml, 且雾化颗粒小, 水蒸气对吸入氧浓度的影响明显减少, 也减少了湿化气对呼吸道的阻力, 减轻了患者的呼吸做功, 避免了呼吸肌疲劳; 在与超声雾化吸入相同氧流量的情况下, 氧气驱动雾化吸入采用面罩吸氧, 使吸入气中的氧浓度明显提高, 提高血氧饱和度; 能够做到 1 人 1 套, 有效地预防交叉感染。但对于二氧化碳潴留而造成呼吸中枢麻痹患者, 氧气流量不宜过大, 以 3 L/min 为宜, 一般情况下不超过 15 min, 此法既可将药液吸完, 也避免了低氧血症的解除。 2. 雾化药液的选择。雾化液基质尤其是渗透压直接影响着气道微环境、雾化治疗的最终效果。高渗液体使充血水肿气管壁的水分向腔内转移, 一方面稀释了腔内痰液, 易于排出。另一方面对水肿的管壁起一定的收敛作用。术后患者存在明显呼吸道分泌物增多、黏稠、黏液纤毛清除功能下降。因此,降低痰液黏稠度是预防术后呼吸系统并发症的重要环节。( 1)中药制剂。有研究证明, 复方丹参注射液可以扩张血管, 改善微循环, 对肺超微结构具有保护作用, 可以拮抗缺氧性肺血管收缩。有研究, 发现吸入复方丹参注射液后患者痰屈服应力、痰黏性、痰弹性低于对照组, 尤其术后 1～5 d 痰黏性, 术后 1～2 d 痰弹性显著低于对照组。表明术后早期超声雾化吸入复方丹参注射液可在一定程度上降低痰黏性及弹性, 缓解术后痰液黏稠的情况。( 2) 新型呼吸道祛痰药。小剂量的沐舒坦可以促进纤毛上皮的再生和纤毛功能的恢复, 加速黏膜纤毛的运动。黏液 - 纤毛系统是呼吸道的重要保护机制, 可将呼吸道内吸入的小微粒或其他物质由下呼吸道靠纤毛的波浪运动推向上呼吸道, 由咳嗽动作排出。其功效取决于纤毛活动、黏液的理化性质和黏液 / 浆液比例正常。开胸术后患者由于气道干燥、黏液分泌过多、麻醉剂都会使黏液 - 纤毛系统的净化气道作用受到影响。沐舒坦可以使受损的纤毛运动加强, 从而维护上呼吸道的自净机制。 四、术后镇痛对呼吸系统护理的影响 随着护理模式的改变, 为患者实施有效呼吸系统护理的同时, 最大程度减轻患者痛苦的观念越来越受到重视。开胸患者由于切口大, 切断肌纤维较多, 术后置胸腔引流管刺激肋间神经等多种原因, 患者疼痛较为剧烈。有研究提出疼痛会影响咳嗽、食欲、睡眠等, 伤口疼痛限制了其咳嗽活动, 因此术后及时有效的镇痛是做好呼吸系统护理的前提。 1. 传统的术后镇痛。是应用哌替啶类麻醉止痛药, 由于担心用药过量, 影响患者的呼吸和循环, 而且易发生成瘾, 延迟切口愈合, 一般主张尽量不用或少用止痛剂, 因此术后很难得到满意的镇痛效果。 2. 自控镇痛( patient- controlled analgesia, PCA) 是一项新的镇痛技术, 能保持体内有效的止痛药物浓度, 镇痛效果好。有硬膜外和静脉自控镇痛 2 种。治疗效果取决于是否教会患者及家属如何及何时使用这种新技术, 在运用 PCA 过程中,给患者反复教授 PCA 有关知识是非常必要的。硬膜外自控镇痛: 通过麻醉镇痛药抑制交感神经兴奋, 引起去甲肾上腺素释放, 使血浆中浓度下降, 机体痛阈提高, 但麻醉平面以下患者温痛觉减退, 易出现压疮、尿潴留、脉率减慢、血压降低。静脉自控镇痛简单、方便, 护士可以遵医嘱静脉置入, 避免了硬膜外镇痛的不足。硬膜外和静脉自控镇痛由于镇痛药物用量少, 因此对呼吸中枢无明显影响。此镇痛方法自 1990 年以来越来越多地应用于临床。 开胸术后呼吸系统护理理念 1. 更加注重健康教育。将整体护理理论应用到呼吸系统护理工作中。传统术前教育只是术前 1 周简单地向患者进行说教。整体护理从患者一入院开始, 对象包括患者、家属。按照护理程序评估患者有无吸烟、肺功能是否良好、患者对术后有效咳痰重要性的认识程度、是否已掌握、亲属对患者的关心程度、支持力度等。 2. 术后排痰理念。传统方法: 评估—肺部听诊—选择合适体位, 然后进行常规操作排痰。而整体护理不但评估手术方式、麻醉是否清醒、主动咳痰的能力、效果、痰液的颜色、性质、量以及患者对疼痛的耐受程度。然后按全补偿、部分补偿和辅助教育系统, 制订自我护理计划、措施和目标。 3. 由被动到主动的自控镇痛的理念。这一镇痛理念是控制权掌握在患者手中, 这对患者是一种安慰。根据 Bandura 的认知理论, 认为患者的疼痛能否减轻和错误观点能否改变, 很大程度取决于个体行为改变, 而行为的改变通常能使患者疼痛减轻, 行为和态度的转变可以通过教育和动机因素促进它们的转变, 把 Bandura 的自我效能认知理论运用到疼痛控制中, 增加患者 PCA 治疗方面的知识和纠正患者对于镇痛药的错误观点, 能够增加患者的知识, 降低患者的疼痛, 增加患者满意度。 4. 按需排痰的理念。有研究发现, 传统的术前教育,患者虽对排痰的重要性有所了解, 但术后仍有 64.9%的患者不敢用力咳痰。患者对排痰的理解只是处于认知的水平, 尚未发生行为改变。而整体护理对患者进行健康教育以改变患者行为为重点, 从入院健康教育开始, 针对患者具体问题进行,有回示和反馈。改变传统的按时排痰的护理模式, 使患者由被动到主动, 实现按需排痰。 展 望 开胸术后患者呼吸系统护理是一项重要的临床护理操作。随着生物医学模式的转变, 护理环境、护理对象、护理要求等多方面也发生了很大的变化, 只有掌握先进技术和操作程序, 才能进行创造性护理操作。将整体护理、人文护理、循证护理的理念运用到临床护理工作中, 做到科研与临床护理有机结合, 逐步改变现存的经验式、直觉式护理, 才能更好地服务于患者, 使开胸术后呼吸系统护理日臻完善。