内容
（本文作者:中国人民解放军第四五六医院 王晓燕等） 中心静脉导管(central venous catheter,CVCs)留置常用于危重病救治、肿瘤病人的化疗、胃肠外营养、输血或血制品、血流动力学监测、标本采集,能够解除多次静脉穿刺给病人造成的痛苦,同时也减轻了护士的工作强度。在应用过程中常由于各种原因发生导管堵塞,现综述如下。 1 导管堵塞的原因 根据堵塞原因,可分为3种类型:机械性、非血栓性和血栓性。美国每年有大于500万例病人行中心静脉穿刺置管术,其中大于15%的病人合并有与导管相关的并发症,2%～26%的并发症与血栓堵塞导管有关。除感染外,导管堵塞是导管留置过程中最常见的并发症。在长期留置过程中,有1/4的导管会发生堵塞。中心静脉导管堵塞不仅延误治疗,增加感染的危险性,造成病人的不适,增加治疗费用,还会使病人面临与重新留置导管相关的新的并发症或由于完全不能重新留置导管而失去治疗机会。Gould等研究表明,导管堵塞中57%为血栓栓塞,27%为非血栓因素,16%为机械性因素。了解导管堵塞的原因及对其彻底的评估是导管管理成功的关键。 1.1 机械性因素 造成导管堵塞的机械因素常是外在的,机械因素可导致导管的部分或全部堵塞。包括导管或连接导管的输液器的纽结,穿刺部位缝合过紧压迫导管,导管体外部分被钳闭,导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。当导管远侧尖端口的位置高于上腔静脉时常发生导管尖端口接触血管壁,而且常见于左侧中心静脉穿刺。当输注液体时导管通畅,但当回抽血液时,由于负压使导管尖端紧贴血管壁阻止血液被抽出。研究发现,10 %的堵塞是错位造成的。 1.2 非血栓性因素 导管管腔内栓塞的非血栓性因素是药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。药物沉淀可由下列情况导致:同时输注有配伍禁忌的药物;前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管;所输注的药物浓度过高而结晶等。脂质沉积常见于静脉高营养者,其具体机制不明,有人认为,脂质微粒因其表面的二价和三价阳离子聚集而后形成脂质- 蛋白混合物,逐渐沉积而栓塞导管腔。 1.3 血栓性因素 1.3.1 血栓形成的原因 任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性,不管是血管内的血栓还是导管内的血栓。血栓形成有3个主要原因,被称为Virchow三联征,指由于损伤、刺激或某些病理变化造成血管壁的改变。对血管的刺激可发生在经周围静脉中心静脉插管(PICC)过程中,血管腔相对于导管直径过小时,直径过大的导管可擦伤相应的血管内膜。血管壁的改变也可发生在实施PICC 的拄拐病人。拐杖压迫腋下血管,导管损伤血管内膜。高血细胞凝集状态下血小板聚集易形成血栓,需要中心静脉留置导管的此类病人可每日给予低剂量的华法林以防止血栓形成。 1.3.2 导管栓塞的部位 导管腔内、导管进入血管处、导管尖端、导管外表面。 1.3.3 导管栓塞的类型 ①纤维鞘:纤维聚集在导管外表面,在导管末端形成“鞘”; ②纤维尾:纤维附着在导管末端,形成单向的“瓣膜”,只允许液体输注,而无法从导管回抽液体; ③附壁血栓:损伤的血管壁处的纤维聚集包裹在导管外表面; ④导管内栓子:在导管内部形成,造成部分或完全堵塞。 2 中心静脉导管堵塞危险因素评估 应用系统的方法对导管堵塞的危险因素进行评估,从而制订相应的护理计划,对有效预防导管堵塞是非常重要的。 2.1 病人方面的因素 ①某些疾病导致的血黏度增加,如恶性肿瘤(乳腺癌、肺癌、淋巴瘤) 、急性炎症、败血症等; ②静脉血液淤滞,如长期卧床、制动、肿瘤或其转移灶压迫局部血管; ③血液反流,封管后病人过度活动或局部肢体受压引起静脉压力过高;④中心静脉压测量时间较长;输液速度过缓; ⑤颅内压增高、频繁呕吐、咳嗽、呃逆等。 2.2 导管方面的因素 2.2.1 导管材料 目前,硅胶及聚氨酯为中心静脉导管的主要材料, 硅胶类的材料柔软光滑,生物相容性较好,损伤血管内皮程度小,所以硅胶管导管发生血栓性堵塞的几率小。应用聚氯乙烯导管血栓性静脉炎发生率为70%,硅胶管为20%。但由于脂肪乳容易附着在硅胶上,所以硅胶管在长期输注高营养液时容易发生非血栓性堵塞。 2.2.2 导管类型 多腔静脉导管由于静脉通道多,管腔分隔,在满足不同成分液体同时输注时,避免了因药物的配伍禁忌而导致的药物沉淀堵塞导管, 但同时也增加了接头污染的机会。 2.3 穿刺部位的选择 研究发现,经颈内静脉中心静脉穿刺血栓症的发生率大约是经锁骨下静脉穿刺的4倍。在一次试验中,经股静脉中心静脉穿刺者血栓症发生率为21.5%,而锁骨下中心静脉穿刺血栓症发生率为1.9%(P 0.001)。股静脉穿刺置管的导管堵塞率明显高于颈内静脉及锁骨下静脉置管者, 原因是下肢静脉血管瓣膜多,也可能与该处靠近髋关节,导管可因关节的活动而打折,或部分脱出,以及腹压的作用使股静脉压高于导管内压,血液易反流等因素有关。 2.4 输注液体方面 输注浓度较大或黏稠度较大的液体,如20%甘露醇、脂肪乳、人血白蛋白、血液等;同时输注几种有配伍禁忌的药物而形成沉淀。 3 导管堵塞的预防及护理 3.1 选择合适的材料及穿刺部位 掌握各种途径留置中心静脉导管的适应证和禁忌证及各自的优缺点,及时对病人进行系统评估,根据病人情况选择合适的穿刺部位、导管材料,尽量避免选择股静脉置管,有针对性地制订导管管理计划。 3.2 观察导管的通畅情况 中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于50gtt/min(液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、输液泵经常报警或监测中心静脉压波形不明显等。导管堵塞严重时可引起周围或远端肢体肿胀、侧支血管末梢扩张、患侧眶周水肿或眼撕裂或患侧肩膀或颌的不适。 3.3 防止导管折叠、扭曲 对于比较烦躁的病人,应向病人及其家属解释CVCs的重要性,观察CVCs的通畅情况,同时积极治疗,必要时可以根据病情适度予以镇静。 3.4 合理选择封管液并正确封管 一般疾病病人,可单用生理盐水封管;特殊疾病,如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤等,由于病人发生了区域性循环障碍,血液黏稠度增加,使用肝素盐水比生理盐水封管效果好;血小板减少症、血友病,以及对肝素过敏病人可使用生理盐水作为封管液。输液完毕后,若未用可来福接头,应采用肝素盐水正压封管,最好使用10mL注射器进行封管,封管液推注速度宜慢,以减少对导管的冲击力,边推注边退出针头,使封管液充满整个导管腔。由于肝素帽的橡胶致密度极强,退针时容易将封管针头一下退出套管外,建议将针头斜面插入肝素帽即匀速推注封管液可避免以上现象的出现。应用可来福输液接头,应注意把输液器拔下时, 要完全开大输液流速器, 以保证导管内充满溶液,千万不要用输液流速器夹住输液管而影响正压,否则易造成人为因素的堵塞。 3.5 及时冲管 在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管;先输乳剂,后输非乳剂;输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管;从导管抽血后立即用生理盐水冲管。输注胃肠外营养液时,因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其黏附管壁发生堵管。冲管时若遇有阻力,切勿加压冲洗,以免将血栓推入血管。 3.6 防止血液反流 认真做好病人的解释工作,封管后带管侧上肢避免负重,避免剧烈活动及局部受压;及时处理病人脑压增高、频繁呕吐、咳嗽、呃逆等;测中心静脉压时间不要太长,测压后及时开通输液通道;保持输液滴速 50gtt/min。PICC导管管腔相对较细长,易出现阻塞,尤其是当病人长时间输注肠外营养液、血液黏度过高或肺部有感染并发剧烈咳嗽时。为避免导管堵塞,最好使用输液泵输液;提前做好配液工作,防止关闭输液流速器时间过长。 3.7 注意药物配伍禁忌 注意药物之间配伍禁忌,以防不同药物混合后产生微粒导致堵管。在输注酸、碱药物等有配伍禁忌的药物之间用生理盐水冲管。了解药物的性质、溶解度和浓度,防止溶质黏附聚集在导管壁上或在导管内形成结晶堵塞导管。合理采用高低浓度液体间歇输注,随时保持静脉导管通畅。如果溶液的pH值与药物保持稳定的pH值相差很远,所输注的药物会发生结晶或沉淀。加入某些溶液使pH值恢复到原来的正常范围,可使结晶的药物溶解或沉淀溶化。对于碱性的晶体药物,可以加入苯妥英钠、碳酸氢钠提高溶液的pH值,从而使碱性的晶体药物溶解。对于酸性药物,可以在溶液里加入万古霉素、盐酸来降低pH 值来解除由于沉淀造成的阻塞。减少输液量时保证药物完全溶解。 3.8 及时分析堵塞原因,及时解除堵塞 处理中心静脉导管堵塞的3个关键原则是识别原因、了解堵塞机制、选择合适的处理方式。当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位,排除机械性导管闭塞。降低pH值可提高溶解度,溶解沉淀物,故用0.1mol/L的盐酸可清除非配伍药物的沉积;脂肪乳堵管时,可用70%乙醇清除,或根据病情应用碳酸氢钠150mL静脉输注,滴毕后闭管1h。80%～95%的导管内血栓栓塞能被纤维蛋白溶解剂,如尿激酶、链激酶及组织纤溶酶原激活剂(TPA)溶解。在堵塞发生后及时采用2000U/mL的尿激酶进行疏通,可有较高的成功率;对于完全堵塞的导管,应先尽可能抽出导管内液体,再边推边拉缓慢轻柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回抽药物和凝块。无效则重复灌注至导管通畅,并回抽5 mL血,确保抽回所有的药物和凝块,冲洗导管确认通畅。 4 展望 对高血黏度的中心静脉导管留置病人,期望研究出通用的低危险度的系统性预防血栓症的措施。形成一种指导护士评估导管堵塞的模式,使护士能够及时准确地分析出堵塞原因,选择有效的解除堵塞的措施。通过进一步的体外实验,制订肝素封管液的量、浓度和时间的统一标准及能达到最佳疏通效果的安全的尿激酶浓度。