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（本文作者:北京军区总医院全军肝病治疗中心 龚丽娟等） 2004年11月我科在世界上首次把自体骨髓干细胞移植应用在肝硬化失代偿期患者身上,自体骨髓干细胞作为供体,在体外分离纯化后移植患者肝内,使干细胞在肝脏中生长分化为具有功能的干细胞,使损伤的肝功能得以恢复和重构,这项新技术风险小、痛苦少、费用低,患者易于接受,取得了良好效果,逐渐被临床应用。为肝病治疗开辟崭新途径,具有巨大的应用前景。我科于2004年11月- 2005年2月对30例自体骨髓干细胞移植肝硬化失代偿期患者在放射科无菌导管室进行了治疗,并通过术前准备、术后护理,减少了患者活动受限,易出现并发症等发生,现将护理经验介绍如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 我科在2004年11月- 2005年2月对30例肝硬化失代偿期住院患者进行了自体骨髓干细胞移植术,其中女11例,男19例,年龄26～65岁,平均年龄47.3岁。30例患者中均肝功能异常、白蛋白低,少量腹水5例,中等量腹水8例,大量腹水4例;肝功能child分级B级8例,C级22例。 1.2 方法 在严格无菌条件下,给患者行髂后上棘局部消毒、麻醉,以18号骨髓穿刺针从髂后上棘进行穿刺,抽取骨髓50～100ml,以4000U肝素抗凝,避免污染。参考Kai Wol-lert的方法,患者骨髓离心去除脂肪层,用等量DMEM培养液稀释骨髓, 制成细胞悬液。将骨髓轻轻加到密度1.073/ml的percoll分离液上,1200rpm离心25min(室温下) 。吸取界面细胞层,用生理盐水洗脱,1500rpm×5min离心3次,生理盐水重悬细胞,镜下记数所用细胞为1.0×107cells/ml,置于37℃二氧化碳孵箱中待用。X光透视下,经股动脉插管至肝固有动脉,注射造影剂,观察肝内血管情况及有无占位病变后,将分离好的骨髓干细胞悬液注入肝内。之后用10ml生理盐水冲洗管腔。剂量为MHCs(5～50)×107/(ml·次)。 2 结果 移植1,4,8周和12周后,22例,占73.3%患者谷草转氨酶(ALT)逐渐降低,由平均(180.35±15.6)U/L降至(70.36±21.3)U/L;21例,占70%患者直接胆红素(TBIL)逐渐下降,由平均(155.32±23.1)μmol/L降至(80.19±18.4)μmol/L;23例,占76.6%患者血清白蛋白(ALB)逐渐升高,由平均(26. 36±16.3)g/L升至(32.64±12.8)g/L。移植后100%患者凝血酶原活动(PTA)不同程度升高,由治疗前平均(26.18±13.9)%上升至治疗12周后的(51.63±22.7)%,移植后12周内腹水减轻的14例,占46%;食欲改善的22例,占73%;乏力好转18例,占60%;腹胀减轻13例,占43%;30例移植患者中未发现严重不良反应及并发症。术后轻度恶心1例,发热1例。骨髓穿刺点出血1例,失眠5例。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 心理护理 肝硬化患者由于疾病长期折磨,迁延不愈,随着肝功能降低,症状更为突出,往往担心发生出血、肝昏迷等症状,甚至癌变。目前国内针对此病尚无特效的治疗方法是造成患者抑郁、焦虑的直接原因。自体骨髓干细胞移植是世界最前沿的医疗技术,目前国内外尚未见过肝脏干细胞移植的报道。干细胞移植后,患者肝脏功能逐渐恢复,相当于促进再生新肝脏,是治疗重症肝病的一条新路。因此护士应主动关心患者,介绍该手术的意义、方法和术中可能出现的并发症及采取的相应措施,并同医生一起向患者介绍该项技术的先进性、安全性,以消除患者的恐惧心理, 增强对手术的信心。本组30例患者减轻了患者恐惧紧张的心理,均能积极配合治疗和护理。 3.1.2 术前准备 做好患者的术前准备是手术顺利进行的保证。协助医生做好各项检查,如血常规、凝血功能、肝功能、电解质、心电图、CT、采集骨髓等,医护人员集体讨论病历,以全面了解患者情况;做碘过敏试验,双侧腹股沟备皮;训练患者床上排便;术前晚保证充分的睡眠,术前6 h 禁食水。 3.2 术后护理 3.2.1 严密观察病情变化 每30～60分钟测呼吸、血压、脉搏1次,并注意观察患者有无腹胀、腹痛、头晕、恶心、心慌、出冷汗及大便的颜色等情况。为促进局部血液循环,可适当的做四肢皮肤的按摩。预防性应用抗生素3d。 3.2.2 严格无菌技术管理 3.2.2.1 环境和物品准备 保持病室内空气清新,住单间病房,每日2次用2%过氧乙酸消毒桌面及地面,紫外线消毒15～30min/次,进入房间必须戴口罩。治疗物品及器材专人专用。 3.2.2.2 肝动脉穿刺部位的护理 30例患者因肝功能异常,凝血机制差,术前告之患者绝对卧床20～24h,在此期间插管侧膝关节呈伸直位并制动,护士要及时观察股动脉穿刺部有无出血、渗血,观察插管侧肢体血液循环情况,如颜色及温度,足背动脉搏动情况。保持局部清洁干燥。每日更换敷料1次,必要时及时更换。 3.2.3 预防并发症的护理 3.2.3.1 发热的护理 30例患者中有1例发热,与治疗有关。患者体温未超过38.5℃,1周内降至正常,未做特殊处治。因此护士在病情观察时一定要注意体温的变化,以便和感染相鉴别,为治疗提供可靠的依据。 3.2.3.2 骨髓穿刺点出血的护理 骨髓穿刺部位1例出血,嘱患者卧床休息,加压按压穿刺点,给予及时查血常规,并及时补充血液,得以纠正。在治疗过程中护士随时注意牙龈有无出血点及紫癜等,同时配合医生观察大小便颜色,有无胃黏膜出血,必要时复查出凝血时间,血常规、肝功能、便潜血试验等。 3.2.3.3 恶心的护理 术后1例患者出现恶心,常规肌注胃复安10～20mg或静脉推注恩丹西酮4～8mg。向患者解释恶心的原因,提高心理耐受能力,患者给予对症处理后症状缓解。 3.2.3.4 失眠的护理 5例患者出现失眠症状,主要是期望值过高,担心预后情况。作为护士首先教会患者放松,协同医生进行必要的安抚和解释工作,白天减少睡眠时间,睡前不喝咖啡和浓茶,提供良好的睡眠环境,必要时给予安定片口服。 3.3 腹水的护理 移植后12周内腹水减轻的14例(46%);乏力好转18例(60%);腹胀减轻13例(43%);肝硬化失代偿期出现腹水,患者应采取舒适的半卧位,使其横膈下降,增加肺活量,减少肺脏瘀血。肝硬化患者抵抗力低,有腹水很容易造成感染,应该加强基础护理,保持皮肤清洁干燥,口腔清洁,保证足够的休息和睡眠,增强机体抵抗力。指导患者了解腹水形成的原因和加重因素,学会自我测腹围、称体重、密切观察腹水消长情况,监测生命体征并做好24h出入量记录。 3.4 饮食护理 肝硬化失代偿期患者常表现为食欲下降、腹胀、恶心、呕吐,饮食要多样化,适量蛋白质、适量增加营养和热量,提高机体免疫力。自体骨髓干细胞移植后不会引起排斥反应,新生的干细胞将部分代替病肝功能。患者肝脏将逐渐得到恢复,相当于促进再生新肝脏。在30 例患者中饮食指导是十分必要的。1)多维生素、易消化的清淡饮食,少量多餐,保证营养均衡摄入。2)肝脏是蛋白合成的场所,肝硬化时患者由于肝功能受损,肝脏不能很好地合成蛋白质,加之蛋白食物摄入不足和消化功能的减退,出现白蛋白明显降低,血浆胶体渗透压下降,出现腹水。轻度腹水者给予足量蛋白质、维生素丰富的低盐饮食,每日摄入的盐量不超过2g;严重水肿时宜用无盐饮食并限制水的摄入,钠应限制在2克左右,每日进水量限于500～1000ml左右;多吃含钾高的食物,预防发生低血钾症。3)肝功能显著损害、血氨偏高或有肝性脑病先兆者,应限制或禁食蛋白质。严禁饮酒。避免进食坚硬粗糙、辛辣刺激性食物。 3.5 出院指导 对于自体骨髓干细胞移植的患者,做好健康教育不仅提高治疗效果,也是提高肝硬化患者生存率、改善生活质量、延长生命的关键。1)指导患者继续注意合理饮食;2)适当参加身体锻炼,每天在身体能耐受的情况下上、下午活动20～30min,保持劳逸结合;3)养成良好的生活习惯,保证充足的睡眠和休息,避免受凉,保持大便通畅,防止腹泻。戒烟忌酒;4)指导患者保持乐观情绪,学会自我调整,树立战胜疾病的信心;5)出院后定期到医院作相关检查,以便及时了解病情动态变化,出现问题及时就诊。 4 讨论 对于各种终末期肝病,原位肝移植是最理想的治疗选择,但是供体的紧缺、移植后的免疫排斥反应以及高额的治疗费用限制了该种治疗方法的临床应用,故迫切需要建立一种简便、安全并有效的治疗方法。骨髓干细胞移植是肝功能衰竭治疗的一个新的研究方向。本研究采用肝动脉导管自体骨髓干细胞移植进行失代偿期肝硬化治疗,旨在探讨该治疗方法的疗效、可行性、安全性和实用性。初步探讨了自体骨髓干细胞移植对失代偿期肝硬化患者肝功改善的作用,结果令人满意。以上30例患者治疗后情况提示:自体骨髓干细胞移植治疗对肝硬化患者肝功改善、治疗时间缩短等有明显效果。然而,自体骨髓干细胞在人受体肝脏内定植、生长分化及肝脏病理学改变情况还有待进一步研究。我们在护理此类患者时,从术前准备和术后密切观察病情变化,对患者实施有效的护理,不但增强了患者的自我保护能力,降低了治疗费用,而且能够使很多患者保持乐观向上的心态,积极配合治疗。接受新技术的依从性提高,使手术能够顺利进行, 成功率为100%。延缓肝硬化的进程及预防并发症的发生有较好的效果。为干细胞治疗的进一步研究打下基础。