内容
（本文作者：海军安庆医院骨科 罗嫦娥） 随着计算机的广泛应用和信息技术的发展,信息网络化管理已被广泛地应用于医学领域,为了适应信息时代的发展,我院于2003年4月全面启动应用“军卫一号”工程系统软件。护理部信息系统作为医院网络中的一个子系统,具有信息量大、种类多等特点,实现了信息资源开发共享,明显提高了护理管理效率和质量。 1 应用情况 “军卫一号”工程系统软件的护理信息系统主要包括病区医嘱管理系统和护理部信息系统。病区医嘱管理系统包括患者入院、转科,医嘱的执行、处理,费用查询,出院通知,信息维护等功能,生成的护理文书有医嘱记录单及各种执行单,是医院重要的档案资料之一,反映了临床治疗的原始记录,也是患者住院费用的原始凭证及某些具有法律效应的文件;护理部信息系统方便了护理部对病区各种护理信息的浏览、查询,及时了解和掌握病区护理工作的动态信息。 1.1 护理文书标准化、规范化 病区信息网络化可以实行多种形式的临床资料共享和管理,可对护理文书提供贮存、查询、统计与分析等管理功能。“军卫一号”工程系统软件要求各类医嘱实行统一命名,医生下达医嘱必须根据病历书写要求来规范医学专业术语,明确医嘱顺序,药品名称以药典规定为准,剂量、剂型准确,避免口语化、随意性医嘱,从而提高医嘱质量,减少差错,使护理文书更加标准规范。 1.2 病区收费合理、快捷 以往为了避免漏收费,采取科室先记帐再做检查,如果记帐后出现患者拒绝检查或因病情原因未能检查,需相关部门签字证明后再由财务科长签字方可退费。现在简化了工作程序,由检查科室网上提取申请单做完检查后记费,明显减少了退费现象,还能随时为患者提供计费明细及费用使用情况,减少多收费或漏收费现象。以往手工计费费时,每月需总结报表,联网后财务科可直接收集病区的费用信息,进行结算,节省了计费的时间。 1.3 避免了繁琐的统计、登记工作 联网前,每月均要进行护理工作量、夜班、出勤等统计工作,对患者出入院的各项信息进行登记,手工登记缺点较多。信息网络化管理的实施,避免了繁琐的统计、登记工作。院领导、护理部可通过上网了解各科室的工作量和患者的详细信息(包括出入院情况) ,即方便又快捷。 1.4 提高护理工作效率 传统处理医嘱方式需要花费大量时间逐一转抄、核对,费时费力,且易出错,联网后,计算机可以自动整理医嘱,按医嘱先后顺序打印出医嘱单、输液单、治疗服药单、护理单、输液瓶签等;护士核对完医嘱后,网络信息可以把医嘱传至药房,药房根据医嘱把药品剂量、用法等发放到每一个病区,保证了给药的安全性和准确性。这使有限的护理资源得到合理的利用,大大提高了护理工作效率和服务质量。 1.5 护理部通过信息系统实施质控 信息系统每日生成报表,准确记录病区住院、出院、死亡和在院人数及一级护理、手术、分娩等情况,护理部通过联网可对各病区患者的信息实施监控,还可通过护理人力资源动态信息系统了解各科室护理工作量及排班是否合理。根据查询到的信息可以有针对性地到各病区进行检查,并根据病房实际需求灵活安排生活护士进入不同科室对患者进行基础护理,有效解决了临床护士紧缺的现状,大大提高了护理部质控效率,实现了护理工作的动态管理。 2 存在的问题 部分护理软件不能完全适应临床需要,如:①体温单的绘制:将各项数值记录于“护理信息录入”相应栏后,在体温单中即可显示相应的曲线和数值,但是必需使用彩色打印机才可显示真实效果,而彩色打印的成本相对较高。②护理记录单:我院采用的是焦点式记录法,而软件的临床整体护理系统包含了整体护理程序的所有内容及质量评价,并不是很实用,并且各项记录只有等到满一页时才能打印出来,给交接班带来不便。