内容
（本文作者：南方医科大学附属深圳市妇幼保健院 李胜利等） 产前超声检查是筛查胎儿结构畸形的非侵入性和无创伤性影像学方法,对防止严重畸形儿出生、提高出生人口质量有重要意义。产前超声检查是一门专科性较强的临床学科,内容复杂,对从事该行业的医师有很高的要求。产前超声诊断医师须具备扎实的医学专业知识功底(包括人体解剖、病理生理、胚胎发育、胎儿生长发育、胎儿病理生理及其变化规律等基础知识,了解产科、儿科、医学遗传学等相关学科知识) 、娴熟的诊断操作手法以及对异常胎儿超声图像的分析判断能力。随着《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《产前诊断技术管理办法》等政策的出台,我国各级政府及医院对产前诊断日益重视,各级相关卫生部门逐步出台了产前超声操作规范和要求,并相继开办或成立了产前超声诊断技术培训班及产前诊断医师培训基地。南方医科大学附属深圳市妇幼保健院是一所集医疗、科研、教学为一体的妇女与儿童专科医院,疑难及罕少见胎儿畸形病例、病种多,病案资源丰富,中高年资超声诊断医师经验丰富,师资力量强,对于培养高素质产前超声诊断医师,使他们回到原单位能带动本科或本地顺利开展产前超声筛查和诊断工作非常有利。2006年我院被卫生部指定为全国产前超声诊断骨干师资培训基地,自2006年3月至2007年9月我院超声科接收并培训了3批共41名来自全国各地不同规模、不同层次医院产前超声诊断医师。在几年来的教学实践中,我院培训基地逐步充实和完善了产前超声医师进修培训教程,并严格按照培训教程进行教学培训。现将我院产前超声诊断进修医师培训方法、教程安排及培训质量监测结果报告如下。 一、培训对象 2006年3月至2007年9月,我院超声科以产前超声培训班形式接受来自全国各地不同学历、不同职称的学员进行为期6个月的产前超声诊断进修培训,至2007年9月,已有3期41人圆满结业(3位学员因自身特殊原因未完成培训,未纳入本研究资料) 。学员基本情况: 41名学员年龄26～50岁,平均( 34. 1 ±5. 9)岁;工作年限2～29年,平均(11. 0 ±6. 6)年;职称:住院医师13名(31. 70% ) ,主治医师18名(43. 90% ) ,副主任医师10名( 24. 39% ) ;学历:专科6名,本科32名,研究生3名。我院举办的全国产前超声诊断培训班学员基本情况(图1, 2) 。
图1 培训班学员职称分布趋势图 2006～2007年我院举办的3期全国产前超声诊断培训班学员基本情况
图2 培训班学员学历分布情况图
二、培训教材、培训方法、课程设置及考核内容 1. 培训教材及培训方法:产前超声诊断培训班培训教材为我院李胜利主编《胎儿畸形产前超声诊断学》及与之配套的《胎儿畸形超声诊断图谱》光盘。教学安排: (1)上机前理论课程培训及摸底考试:首先进行为期两个月的基础理论课、基本技能课(包括超声报告书写及仪器使用) ,期间安排学员参观带教老师规范进行胎儿超声检查,熟悉并掌握胎儿产前超声筛查程序及相关内容;为了解每位学员胎儿产前检查基本水平,做到教学有的放矢,教学初期对每位学员进行产前诊断基础理论和实际操作摸底考核; ( 2)临床实践与实际操作:安排培训班学员上机实际操作,要求学员结合理论课内容逐步掌握胎儿产前超声检查规范化操作,掌握正常和异常胎儿产前超声诊断理论及思维方法,掌握仪器操作技术; (3)专题讲座与学习指导:根据学员实际工作中遇到的相关问题及时穿插并安排专题讲座、病例讨论及新技术讲座等课程,使理论学习始终贯穿临床实践,以理论指导实践,实践验证理论,使进修学习的知识能实际应用于临床并达到融会贯通,以提高进修学习效果; ( 4)借鉴和学习国外的经验:近年来,国外亦有详细具体的产前超声操作指南、要求、产前超声诊断培训及操作技术培训等;美国对超声操作人员进行的培训内容已提前至早孕期,主要进行胎儿早孕期畸形筛查的培训和质量控制等,这也是我们借鉴和对学员进行培训的内容。 2. 课程设置及主要培训内容:课程安排: (1)理论知识讲座50学时; (2)独立上机操作实践:上机操作期间,每位学员须完成200例以上正常胎儿规范化产前超声检查; 30例异常胎儿检查;均在带教老师指导下对胎儿进行检查(操作时间控制在15～20 min内) ,其后由带教老师进行复查,以保证胎儿产前超声检查质量。每一次上机操作所检查胎儿是否规范、准确均由带教老师在学员实践记录本上作详细记录并签字; (3)培训期间参加10次疑难病例讨论会诊; ( 4)考核及评分:培训后期对每位学员进行理论和操作考核,考核人员对学员在操作时间内每一步实际操作是否规范及该学员留存的标准切面按照量化指标予以评分。 3. 操作评分标准:操作考试时要求每位学员在15 min内完成1个正常胎儿系统完整的产前超声检查,并留存要求的标准切面;按标准切面评分方法进行。4. 图像评分标准:学员留存的所有图像均从6个方面进行评价: ( 1)扫查切面是否标准; ( 2)显示结构是否清晰; ( 3)感兴趣的结构是否显示在图像中央;(4)增益调节是否适中; (5)图像放大是否适中; ( 6)图像标注是否清楚。根据切面获得的难易程度以及切面的重要性,分为2、4、6 三个档次标准切面,总分为100分。以上3种分值的图像均为以上6条全部达到要求者,得满分,不达标1项扣0. 5分,扣完为止。标准切面评分标准: (1)满分为2分的切面:脐孔水平横切面左、右侧肱骨长轴切面,左、右侧尺、桡骨长轴切面,左、右手切面,左、右侧股骨长轴切面,左、右侧胫、腓骨长轴切面,左、右足切面,脐带胎盘附着处切面、宫颈内口矢状切面、脐动脉血流频谱图; ( 2)满分为4分的切面:丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑水平横切面、鼻唇冠状切面、眼球水平横切面、颜面部正中矢状切面、腹围标准切面、双肾水平横切面或矢状切面、膀胱脐动脉水平横切面、膈肌冠状切面、脊柱矢状切面; ( 3)满分为6分的切面:心脏四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管(3VV)或三血管气管(3VT)切面。 三、产前超声检查培训质量及效果 41名培训学员中38名(92. 68% )如期完成为期6个月的产前超声诊断培训项目。平均每期理论授课时间为( 64. 7 ±10. 8)学时,病例讨论( 22 ±2. 0)学时。3期培训班每位学员检查正常胎儿数均多于200例,畸形胎儿均多于30例(图3) ;每位学员系统规范化检查正常胎儿208～338例次,平均(305 ±37. 5)例次,畸形胎儿(40 ±4. 7)例;参加会诊病例讨论30～49课时,平均(40 ±4. 1)课时。3期学员培训后理论、操作成绩与培训前相比明显提高(图4, 5, P 0. 005) 。培训前理论考试成绩平均( 48. 7 ±20. 1)分,结业时理论考试成绩平均(84. 4 ±11. 5)分;培训前实际操作考试平均(33. 2 ±10. 3)分,结业时提高至(94. 3 ±4. 5)分。
图3 培训班学员平均上机操作工作量比较
图4 培训班学员培训前与结业时平均理论考核成绩对比图
图5 培训班学员培训前与结业时平均实际操作考核成绩对比图 2006～2007年我院举办的3期全国产前超声诊断培训班学员基本情况 四、产前超声诊断培训重要性及其质量控制 产前超声检查是产前诊断的重要组成部分,产前诊断医师水平提高关系着产前诊断的水平与质量,也关系着孕妇身心健康和胎儿的命运。产前超声检查胎儿时会受到一些不确定因素的影响,如胎位、孕周大小、胎动、羊水多少、孕妇肥胖、孕妇身体的疤痕、超声仪器设备等;且胎儿某些畸形具有可变性,发展性;部分畸形具有少见性、抽象性、多变性、复杂性等特点也常干扰产前超声检查和诊断,因此产前超声检查要求临床医师具有很强的操作手法和分析思维方法,这也是产前超声诊断医师需要系统及规范化培训的重要意义所在。目前,我国各级政府及医院对产前诊断日益重视,相关各级卫生部门逐步出台的《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《产前诊断技术管理办法》及产前超声操作规范和要求,这些需要在全国范围内贯彻实施及普及的政策性文件及胎儿产前系统和规范化检查标准等,均需在国家级卫生部指定的全国产前超声诊断培训基地进行专项培训才能得到很好落实。 为了确保获得好的培训质量,我们坚持应用科学的培训方法开办了全国产前诊断技术培训班,并成立了产前诊断培训基地。至2007年9月完成了3期41名医师进修培训。41名学员中以本科生、中级职称以上的中青年骨干为主,有各期学员学历职称逐渐增高、人数逐渐增加的特点;第1期本科以上学历8名( 8 /12,66. 67% ) ,第3期16名(16 /16, 100% ) ;第1期中高级职称6名( 6 /12, 50% ) ,第3期14名(14 /16, 87. 50% ) 。接受培训的学员都非常珍惜学习机会,学习态度端正,学习目的明确,进取心强、易接受新思想、新观念,有较强的责任心和坚定信念;希望通过自己的实际工作把我国的产前超声诊断工作做得更好,更好地为广大人民群众服务。部分学员学成后即做为带头人在本地医院开展产前诊断工作,为降低我国出生缺陷、提高人口素质做出贡献。 如何对进修医师进行培训,国内外多数文献报道依照专科培训方法,主要重视以下几方面的培训:医德医风、临床能力培训、因材施教、专题讲座等。为达到培养高质量产前超声诊断医师的目的,我们综合国内外进修医师培训方法,结合产前超声诊断的专科特点及学员的实际情况,对进修学员制定了严格的培训计划,并统一使用《胎儿畸形产前超声诊断学》培训教材;要求每位来院进修的医师严格完成培训计划。通过这一培训后38名进修医师产前超声诊断理论水平和实际临床操作技能均得到明显提高,培训后学员产前诊断理论与实际操作测评分均有较大幅度提高,充分表明6个月的规范化产前超声培训可行而且有效,能达到我们所期望的培训目的。结业时每位学员均能完全独立进行胎儿系统超声检查,其中包括胎儿心脏、颜面部、肢体等的检查。 产前超声检查质量评价的重要依据是胎儿异常的产前超声检出率,但胎儿明显异常的发生率仅约2% ,包括出生后数月或数年才出现的异常,也不到4% ～6%。所以以这个为标准来评价进修医师的培训结果不切合实际。胎儿产前超声诊断是一个复杂的过程,最基础的条件是我们要掌握正常胎儿各器官产前超声诊断的标准切面及胎儿正常超声解剖;操作严格按照超声诊断规范检查胎儿,操作中能显示出胎儿异常结构或器官的图像,且能识别此异常;通过进一步的操作和思维分析,能判断评估此胎儿异常的性质并作出具体诊断。这是一个动态过程。只有经过严格的培训,掌握了产前超声诊断的分析和思维方法,才能有效开展产前超声诊断工作,不能依靠偶然发现的异常开展工作。正常标准切面的获得和认识是发现胎儿异常的最基本条件,因此上机操作时,带教教师要求学员做到切面规范化、标准化;学员必须严格执行系统检查顺序及标准切面的检查,从而在获得标准切面的过程中发现异常。 标准切面的检查还可让学员们熟练掌握胎儿各个部位解剖结构和影像学特点,而且可以保证不同的检查者获得尽可能相同的检查质量,减少漏诊;同时有利于质控的管理,做到有章可依,有据可查。上机操作时,每位学员在带教老师的指导下,从正常胎儿开始获得胎儿各个系统和器官的标准切面;一个正常胎儿的产前超声检查至少获取31幅标准切面图像,并将各切面图像留存于工作站的电脑内,例如颅脑3幅标准切面、颜面部3幅标准切面等。对学员留存的每一幅图像,带教老师可以进行分析,指出其优缺点和注意事项。学员检查的患者资料要及时登记在各自的进修手册上并签字。通过6个月的进修学习,学员对上述计划均超额完成, 3期培训班平均每位学员检查正常胎儿数为(305 ±37. 5)例,异常胎儿数为(40 ±4. 7)例。结业时90%以上学员能在20 min内规范操作完成31个标准切面的扫查,且所获得的图像质量高,能有效地筛查胎儿畸形。学员在第一时间发现的胎儿畸形包括远端肢体畸形、心脏畸形以及一些少见畸形等。按前述6项评分标准评分,结业时操作考核成绩达94分以上(94. 3 ±4. 5,总分为100分) ,明显提高了学员系统检查胎儿的信心;尤其是对复杂胎儿心脏及四肢的检查,每位学员都增强了信心,并把这些项目在以后的工作中做为常规项目予以开展。 理论课的设置主要着重学员诊断思维分析能力的培养及胎儿超声检查方法学的传授。胎儿先天畸形可以是单独发生的,也可以是多发的或为畸形综合征。因此一个部位异常可提示另一个部位更严重的畸形,例如后颅窝的消失提示脊柱裂的可能;胎儿心脏四腔观不对称可能是左心室流出道或主动脉畸形,也可能是右心室流出道或肺动脉异常。怎样进一步分析和发现具体胎儿畸形,对产前超声诊断非常重要。在方法学传授上,我们主要介绍了以下方法:心脏四腔观头侧偏斜法快速筛查胎儿心脏畸形、连续顺序追踪超声法检查胎儿肢体、三平面正交超声法检查胎儿颜面部、胎儿染色体异常的超声诊断线索、神经系统畸形产前超声分析思维方法、泌尿系统畸形产前超声分析思维方法等。胎儿心脏超声检查是胎儿产前超声检查中的难点和重点问题,心脏四腔观头侧偏斜法,使学员们在训练中短时间内掌握心脏扫查技术和心脏检查的标准观,并能快速地筛查胎儿心脏异常并做出准确的诊断。胎儿肢体数目多且姿势多变,要在产前超声检查中达到完整、快速、准确的检查无一定的方法指导难以实现,连续顺序追踪超声法能使学员很快掌握并在实际工作和考试操作中完整地检查四肢。颜面部畸形多发且容易漏诊,三平面正交超声扫查法能有效地筛查胎儿颜面部畸形,以减少漏诊。病例讨论定题方面,主要通过问卷调查或学员反映的形式了解学员的薄弱点及兴趣所在有针对性地进行,对学员的薄弱点进行逐一攻破,通过实例对理论授课内容进一步巩固和加深印象。 严格的培训计划、足够的上机操作培训以及着重思维分析能力及方法学传授的理论课、多种课后学习(产后超声、病例讨论)等有力地保证了产前超声诊断进修医师的培训质量,使我们的产前超声诊断医师培训工作取得了满意的效果,这也说明我们开展的培训计划是行之有效的。