内容
（本文作者：安徽医科大学人文学院 杨芳等） 1 乡村医生卫生法知识培训的意义 在我国农村地区经济发展相对落后普遍缺医少药的情况下, 乡村医生在方便广大农民群众就医的过程中发挥着不可替代的作用。但是, 乡村医生队伍来源不一, 受专业教育程度不同, 技术水平参差不齐,“三偏”问题比较突出。高资质的乡村医生较少。据统计,2007 年有乡村医生93 万人, 有执业(助理) 医师11 万,约占乡村医生的11. 8% , 在经济不发达省份, 比例更小, 仅4%～ 6% 有执业(助理) 医师资格。因此, 加大乡村医生的继续教育和培训(以下统称培训) 力度, 就成为提高乡村医生综合素质的基础工程。 政府历来重视乡村医生的培训, 目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中, 保持高尚的职业道德, 不断提高专业工作能力和业务水平, 提高服务质量, 以适应医学科学技术和卫生事业的发展。培训工作围绕卫生工作重点和队伍建设的需要, 坚持以人为本, 求真务实, 开拓进取, 取得了显著成效, 已经成为增强医疗卫生机构核心竞争力和提高卫生技术人员能力素质的重要途径和手段, 在卫生人才队伍建设中发挥了重要作用。卫生部曾就乡村医生的培训制定专门的规划, 如《1991- 2000 年全国乡村医生教育规划》正式提出对乡村医生实行系统化、正规化中等医学教育。经过十年来的努力, 乡村医生的数量已满足需求, 整体素质明显提高。为进一步提高乡村医生学历层次和业务水平, 使其逐步向执业助理医师转化,《2001- 2010 年全国乡村医生教育规划》对乡村医生培训的指导思想、基本原则、规划目标以及培训措施等进行了进一步的明确。《乡村医生从业管理条例》鼓励和支持在职乡村医生通过继续教育, 取得中等以上医学专业学历, 争取参加并通过执业(助理) 医师的考试, 成为执业医师, 并且赋予各级政府和卫生管理部门在乡村医生培训中的职责。它的颁布实施把乡村医生培训提升到法律高度, 为完善农村卫生服务体系提供了人力资源的立法保障,具有划时代的意义。但乡村医生培训工作仍存在着地区间发展不平衡、具有正规学历人员比例偏低、乡村医生参加培训的积极性不高、培训与使用结合不紧密、乡村医生培训机构职责不明确、缺乏相关配套政策等问题。而且当前乡村医生的培训主要由县级卫生行政部门组织, 是以获得学历或行医资格为主要目标的一种短期职业教育, 培训内容以传统的临床教学为主, 人文知识和法律内容缺失, 这与乡村医生的实际需求差距较大。特别是由于农村教育资源的相对缺乏, 乡村医生卫生法培训相对薄弱, 导致乡村医生法律知识严重不足, 依法执业的能力有限。因此, 迫切需要积极探索面向农村的卫生法知识宣传教育模式。 卫生法(health law ) 是法治国家依法维护医学人文精神, 调整卫生领域中的各种利益关系的法律基础。深入开展法制教育, 对于提高卫生人员的法律素质, 为卫生事业健康发展创造良好的法治环境具有重要意义。当前, 医患关系中存在的一些不和谐因素, 群众不满情绪高涨, 由于医疗纠纷而发生的冲击医院、干扰医疗秩序的恶性事件处于上升趋势。医疗纠纷在基层医疗机构表现得尤为显著。2009 年通过的《新医改方案》规定, 未来三年国家将对百万乡村医生进行培训。笔者建议, 未来的培训计划应当坚持“按需施教、讲求实效”的原则, 在加强医疗卫生知识和临床技能培训的同时, 应着力强化卫生法知识的宣传教育, 通过各种途径和形式, 为乡村医生早日补上卫生法课, 帮助乡村医生全面提高法律素养, 使广大乡村医生能够树立依法行医的意识, 自觉遵守法律法规, 努力提高医疗服务能力。 2 培训目标的定位 2. 1 一个中心 知法守法、依法行医对提高乡村医生的医疗服务能力是至关重要的。长期以来, 乡村医生游走在法律的边缘, 却对卫生法律法规比较陌生, 只重视医疗服务,不关心预防保健、传染病防治等工作, 使得村级卫生室的医疗服务、预防保健、健康教育、公共卫生职能得不到充分发挥; 医疗行为随意性很大, 医疗文书的书写不规范, 乱用、滥用抗生素、激素, 不严格执行医疗废物的分类收集及消毒管理规范, 重复使用一次性医疗器械,销售过期药品和非法制剂物; 门诊无登记, 开药无处方, 购药无记录; 另外, 由于经济利益的驱动, 非法行医的情况也比较严重, 主要表现为: 有资格证书没有执业证书, 几个卫生诊室共用一个执业许可证, 超范围从医, 跨区域从医。但是, 对不规范医疗行为和非法行医行为引发的法律后果, 乡村医生普遍缺乏了解; 再加上由于农村执法资源缺乏, 导致乡村医生执业的监督与管理环节薄弱, 某些乡村医生行医的不规范行为愈演愈烈, 严重冲击着农村医疗卫生秩序, 对农村居民的医疗安全带来隐患。因此, 迫切需要把强化乡村医生依法执业的意识作为法制教育的中心目标。 2. 2 两个重点 2. 2. 1 卫生法基础理论 理论是实践的先导和行动的指南。掌握卫生法基础理论, 了解卫生法的立法理念、调整对象、调整方法、基本内容和救济制度等重大理论问题, 有助于乡村医生全面把握卫生法的基本特质, 正确解决医疗实践中的法律实务问题。试举卫生法的调整对象加以说明。卫生法主要调整两类社会关系: 卫生监督管理关系和卫生服务关系。前者是卫生行政主体与管理相对人之间在卫生监督管理过程中形成的社会关系; 后者是卫生服务的提供者与卫生服务接受者之间在医疗卫生服务过程中形成的社会关系。通过对卫生法调整对象及其意义的梳理, 使乡村医生认识到: 尽管我国缺乏目前过渡时期乡村医生资质的标准, 但是其法律地位却十分明确, 责、权、利也是可以从理论上廓清的。籍此, 乡村医生明确了自身在卫生法中的双重地位: 在卫生管理法中行政管理相对人身份和在医疗服务中与患者平等的法律地位以及在两类法律关系的权利(义务) 属性及行使(履行) 方式。 2. 2. 2 卫生法基本制度 知法才能守法。熟悉卫生法基本规定, 有助于乡村医生全面了解各种卫生法律法规的规范意义和社会意义, 为依法行医和正确维权提供法律保障。由于卫生法所调整的社会关系广泛、复杂而多样, 我国卫生法律体系中尚无一部卫生基本法, 而是由许多单行的卫生专门法律、卫生行政法规、地方性卫生法规以及卫生规章等组成, 其中卫生专门法律有10 部, 卫生行政法规近30 部, 此外, 还有400 余件卫生规章和数量庞大的地方性法规或规章。概括起来说, 现行卫生法律制度主要涉及以下五个领域: 规范医疗机构、人员以及医疗救治行为方面的法律制度, 规范预防保健方面的法律制度, 规范与人体健康相关的食品、药品、化妆品和医疗器械管理方面的法律制度, 规范传统医学保护的法律制度和规范卫生公益事业的法律制度。乡村医生只有认真学习这些法律法规, 知法守法才有强有力的法律支撑, 依法行医才能落到实处。 3 知识模块的设计 卫生法体系庞杂, 涉及面广, 在内容安排上不可能包罗万象, 面面俱到, 应根据乡村医生和农村卫生工作的实际, 侧重与乡村医生密切相关的“四大模块”, 以增强宣传教育的针对性和实效性。这“四大模块”分别是乡村医生从业管理制度、新农合规范性文件、医疗纠纷法律处理规则和公共卫生法律体系。 3. 1 乡村医生从业管理制度 《乡村医生管理条例》根据乡村医生的实际, 借鉴执业医师管理的经验, 为乡村医生依法管理和依法执业提供了法律依据。乡村医生从业管理制度处理准入制度、执业制度、培训制度和法律责任制度外, 还包括具体的执业规则: (l) 协助有关部门做好初级卫生保健服务工作; 按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件,如实填写并上报有关卫生统计报表, 妥善保管有关资料; (2) 不得重复使用一次性医疗器械和卫生材料, 对使用过的一次性医疗器械和卫生材料, 应当按照规定处置; (3) 如实向患者或者其家属介绍病情, 对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人, 应当及时转诊; 情况紧急不能转诊的, 应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。(4) 不得出具与执业范围无关或者与执业范围不相符的医学证明, 不得进行实验性临床医疗活动。(5) 应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药。乡村医生认真学习《管理条例》, 有利于提高自身职业道德和职业素质, 明确自身的权利、义务和职责, 增强依法服务意识, 自觉营造和谐的医患关系。 3. 2 新农合规范性文件 新农合从2003 年试点以来已经基本覆盖全国农村, 广大参合农民也得到了实实在在的实惠。新农合以大病统筹为主, 补偿的主要是村以上医疗机构所发生的医疗费用, 村医疗室提供的医疗服务未完全纳入补偿范围, 这无形中引导参合农民向高层次医疗机构就医, 村卫生室和乡村医生在新农合中的功能相对萎缩。乡村医生位于农村三级卫生保健网的网底, 网底功能的弱化可能导致一些常见病、多发病得不到有效诊治,小病拖成了大病。这就要求乡村医生主动适应新形势的需要, 从新农合的大局出发, 自觉承担常见病、多发病的防治, 积极配合新农合政策的宣传工作。乡村医生深入学习和宣传与新农合密切相关的规范性文件, 不仅有利于规范自身的医疗行为, 以优质低廉的服务赢得参合农民的信任和支持, 而且有力地配合当地新农合的顺利推进, 积极鼓励和引导农民参加新农合, 共享新农合给广大人民群众带来的实惠。 3. 3 公共卫生法律体系 乡村医生不仅承担农村居民的医疗服务, 而且是农村基层公共卫生事业的基础, 肩负着农村计划免疫、妇幼保健、计划生育、健康教育、卫生信息登记, 及时、准确报告传染病疫情, 协助上级主管部门做好疫情调查处理和重点传染病病人的管理等工作。要正确履行上述职责, 就必须熟悉公共卫生法律制度。当前, 一个由横向五大领域和纵向四个层次构成的公共卫生应法律体系已经基本建立, 五大领域分别由传染病预防控制、职业病防治、以食品和化妆品为主体的产品卫生管理、公共场所和学校卫生管理和突发公共卫生事件应急制度构成; 四个层次分别为卫生法律、行政法规、部门规章以及地方性法规及卫生标准。第一层次的重要基础是《食品安全法》和《传染病防治法》等, 它们与其他三个层次的行政法规、部门规章及技术标准等, 一起构成我国公共卫生法律体系的重要内容。乡村医生认真学习这些法律法规, 有利于明确职责和工作手段, 广泛动员农民群众有序开展各种传染病的群防群治。 3. 4 医疗纠纷法律处理规则 医患关系和谐是维护健康的基本条件。当前医患关系冲突不断, 医疗纠纷居高不下, 要公平公正地处理医疗纠纷首先要了解我国当前处理医疗纠纷的法律规则。《医疗事故处理条例》主要围绕医疗事故的法律界定、预防、处置、技术鉴定以及民事赔偿等问题加以规范。由于它是一部以预防和处理医疗事故为主的行政法规, 对于非医疗事故侵权和其他医疗纠纷的法律适用不宜做出具体规定。为此, 最高人民法院于2003年2月21 日印发了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》(法〔2003〕20 号) , 规定: 条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷, 起诉到法院的, 参照条例的有关规定办理; 因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷, 适用民法通则的规定。 另外, 此前实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》要求, 因医疗行为引起的侵权诉讼, 由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。上述规定对于区别不同类型的医疗纠纷和正确适用法律具有重要的现实意义。