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晚期产后出血的护理及预防措施
内容
（本文作者:宁夏西吉吉强镇卫生院 李俊颖等） 1 临床资料 产妇总数12400例，其中52例晚期患者中院内分娩2例，院外转入50例。年龄21～138岁，平均年龄29.5岁。经产妇40例(76.9%)，初产妇12例(23.1%)，发病率0.42%，高于国内其他地区(0.14%～0.4%)。 2 出血原因 2.1 胎盘残存 残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化、引起宫缩乏力。当其坏死脱落时，基底部血管暴露，引起大量出血。表现为红恶露持续时间延长，反复出血或突然大量出血。检查发现子宫大而软，宫口松弛，宫颈管内可有大量血块堵塞，子宫按摩可见陈旧性血液及血凝块排出。其病因是由其他妇科炎症、多胎多育、药物堕胎、多次行人流术等引起的宫腔内反复感染而导致的胎盘粘连。 2.2 蜕膜残留 正常蜕膜多在产后1周内脱落并随恶露排出，若蜕膜长时间大面积残留，也可影响子宫缩复，继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。 2.3 子宫胎盘附着面感染或复旧不全 子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，直管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6～8周。若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。 2.4 剖宫术后，多见于子宫下端横切口剖宫产 主要是切口裂开导致大出血，多与子宫切口位置(约在耻骨联合上方3～4cm处，第一腹横线最佳)不当﹑感染坏死﹑缝合线脱落而致切口愈合不佳有关。 2.5 其他 产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。 3 护理措施 3.1 积极配合产科医师迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。 3.1.1 产后密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血、及会阴伤口情况。若出血大于200ml，应及时查找原因。督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。同时用B超检查宫内情况，检查是否有胎盘残存或积血，而引起产后出血。 3.1.2 子宫收缩乏力性出血是指胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。产妇可出现出血性休克表现：面色苍白、心急、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱、及血压下降。应立即止血，具体方法是节律性按摩子宫，同时注射缩宫素加强子宫收缩。若不能奏效，可用纱布填塞子宫、结扎子宫动脉、结扎髂内动脉、切除子宫；补充血容量纠正休克；防治感染，子宫乏力性出血，宫口及宫内血管始终处于开放状态，极易感染。 3.1.3 产道裂伤 止血的最有效措施是及时准确地修补伤口。若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。 3.1.4 胎盘因素 应根据不同情况做出处理。如胎盘剥离不全、滞留、粘连均可徒手剥离取出；胎盘部分残留，徒手不能取净是，则用大号钝刮匙刮取残留组织。若是胎盘植入，应做好剖宫探查的术前准备。 3.2 产后护理 3.2.1 产后24小时内的护理 产后24小时内是子宫复原的关键时期,对预防晚期产后出血及其重要。尤其要注意观察产后2小时内产妇的一般情况，生命体征、宫缩和阴道流血情况。鼓励产妇及时排空膀胱，不能及时排空者应予以导尿。母婴同室，让产妇在产后30分钟内和婴儿皮肤接触，进行早吸吮，可刺激子宫收缩，减少阴道流血。同时，对产妇做进一步的相关检查，例如B超，检查宫内情况。 3.2.2 产后24小时后的护理 多数产妇在分娩24小时后出院，应到产妇家中去访视。特别留意：子宫复旧不全——恶露持续不干净，子宫大而软，常伴有腰痛，下腹坠胀感，提示子宫复旧不全，可给予宫缩剂治疗；如伴有炎症时应给予抗菌素治疗。如恶露量多，超过月经量，应立即去医院就诊。会阴伤口愈合情况——会阴伤口愈合不良，可表现为会阴伤口硬结，可用75%酒精湿敷，中药坐盆并使用消毒卫生巾等；如伤口感染裂开，需每天清洁伤口，七天以后，用1∶5000PP溶液坐浴，每日二次，或立即转往医院就诊。产后便秘——由于产后活动减少，腹壁肌肉松驰，肠蠕动减少等原因，容易引起便秘。应鼓励产妇下床活动，多吃蔬菜水果，必要时可服缓泻剂或用肥皂水灌肠、开塞露通便。 3.3 心理护理 晚期产后出血行介入治疗时，由于患者及家属对治疗方法知识的缺乏及对疾病的焦虑恐惧心理，有必要采取针对性的心理护理：通过护理人员的语言行为和优质服务，使患者产生良好的心理效益。护理人员以轻捷准确的操作、高效优质的工作效率，给患者带来信任感和安全感，从而保证临床治疗和护理的顺利实施；充分利用医护人员的语言和肢体、目光接触，与患者多沟通，多交谈，可以掌握各种心理信息，及时发现和纠正患者的一些不正确认识，帮助患者保持良好的心理状态，减少因不良心理因素造成的并发症。 4 预防措施 4.1 感染是引起胎盘残存，导致产后大出血及晚期产后的首要因素。特提醒广大育龄妇女，加强生理期和孕期的保健意识，尤其是孕妇，定期去医院做产前检查。 4.2 本组病例的发生率高于国内其他地区，是由于本地区的医疗卫生条件差、保健意识淡薄、生育率高引起的。为了降低该病的发生率，建议进一步加强孕产妇的系统管理和孕期保健知识宣传。 4.3 加强产后护理对预防晚期产后出血极为重要。产后应严密观察产妇的异常情况，仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。做到早期发现，积极治疗，精心护理。 4.4 剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。
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