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老年期痴呆伴发谵妄患者的护理
内容
（本文作者：杭州市第七人民医院 黄建惠等） 痴呆是一种由大脑病变引起的综合征,临床特征为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退,可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变，意识一般无异常,60 岁以上发病率上升; 发生于老年期的则称为老年期痴呆。而谵妄是一种病因非特异性的综合征，特点是同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠—觉醒周期功能紊乱,可发生于任何年龄，但以60 岁以上多见。对于老年患者,谵妄的出现可能是一个预后不良的标志,应该视为一个严重的综合征。精神病院老年患者是谵妄发生的高危人群,且死亡率高,有报道认为住院期间发生谵妄的老年患者约22%～76%在住院期间死亡。 由于痴呆和谵妄均有认知功能障碍， 鉴别诊断较为困难，老年期痴呆患者发生谵妄时很容易被误诊,一旦谵妄未被识别, 未能针对谵妄正确治疗和护理,将给患者带来严重不良后果。对于老年期痴呆伴发谵妄患者的护理观察和及时处理具有重要意义。我院老年精神科病房2008 年1—12 月诊断明确的老年期痴呆伴发谵妄患者26 例,现将护理体会报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组26 例患者中， 男性14 例，女性12 例；年龄60～85 岁；血管性痴呆16 例，阿尔茨海默病（老年性痴呆）10 例。26 例患者均符合国际疾病分类第10 版(ICD-10)精神与行为障碍分类谵妄的诊断标准。本组患者谵妄诊断在初始症状出现数小时至7 d 内确立，所有患者均有不同程度意识、定向、注意力、睡眠及即刻记忆障碍，伴幻视12 例，错视8 例，被害妄想11 例，恐怖、焦虑情绪12 例，思维不连贯22 例，精神运动性兴奋14 例，主要表现为兴奋、躁动、喊叫、打骂人、毁物、坐卧不宁、行为离奇等，精神运动过少型12 例，主要表现为言语活动减少、有床边无意识的双手动作。 1.2 治疗及转归本组患者均予病因治疗,改善脑代谢药物治疗，维持水、电解质酸碱平衡等支持治疗，12例次短期采用抗精神病药物控制精神运动兴奋。26例患者谵妄病程1～35 d，本组26 例患者中2 例死亡，1 例因肾功能不全，1 例因心功能不全；3 例转综合医院处理后返院，分别为严重肝、心、肾功能不全各1例;其余21 例经恰当治疗和护理,谵妄状态完全缓解，但痴呆有不同程度的加重，日常生活能力较前下降。 2 护理 2.1 严密观察病情早期识别是治疗谵妄的关键。作为一种精神障碍, 由于痴呆和谵妄在认知功能损害方面的相似性，痴呆患者伴发谵妄时较难鉴别。本组病例观察发现，意识、定向、注意力、睡眠—觉醒及即刻记忆障碍是谵妄常见的临床表现， 是护理观察的重点。痴呆患者也有全面的认知能力受损，但没有意识障碍，除了极重度痴呆外一般也没有注意力、即刻记忆、睡眠—觉醒的障碍。对于完全失语、失认、失用的极重度痴呆患者，则要依据其意识状态（主要是觉醒度）及病程特点是否急性、日夜波动性来判断。在痴呆患者的日常护理中要非常熟悉患者平时的总体表现，注意动态观察，如发现精神症状在短期内有明显变化就需重点观察其是否有谵妄的特征性表现。本组1 例轻度痴呆患者，白天对答切题，在工作人员督促下能料理自己的个人生活， 而晚上却坐立不安，无故搬动病房内器具，自言自语，叫夜班护士为姐姐， 情绪易激惹， 对阻止其活动的人有攻击行为，夜班护士进一步检查发现其注意力不能集中，即刻记忆也明显障碍，次日白天对夜里发生的事否认、不能回忆，医生检查后明确为谵妄。1 例重度痴呆卧床患者， 一直表现安静， 一天夜间突然出现恐惧表现，叫喊，双手刻板地做摸索动作，呼其名字也无反应，白天则嗜睡，怀疑为伴发谵妄，即予相应护理，观察1 晚后明确诊断为谵妄。 2.2 安全护理误吸、误服、跌倒、走失是老年期痴呆患者最常出现的安全问题。而老年期痴呆患者伴发谵妄时，可伴有形象、生动逼真的恐怖性幻视、错视，除以上常见安全问题外,还易发生伤人、毁物或自伤等危险性行为， 故安全护理是老年期痴呆伴发谵妄患者护理的重点。认真评估患者情况，尽量减少让患者暴露在易被患者错误理解的环境中， 如噪声等； 将输液导管隐藏在患者衣服内或将它们覆盖起来，以免患者拔掉，并由专人守护。对患者使用最少的受限干预措施， 对于本组2 例谵妄发生前戴眼镜、1 例戴助听器的患者，谵妄发生时兴奋冲动不明显，同样可让他们戴上眼镜或助听器，以帮助他们能够看清或听清，给患者安全感，消除恐惧心理，同时要求陪护人员注意看护。以往对于行为紊乱、躁动、激越的患者， 往往采取约束措施， 但近几年研究发现，约束所致的不能移动并不能减少徘徊的频率，反而增加恐惧和误解，导致更多的激越行为。本组仅对4 例幻觉明显并有冲动毁物行为的患者予以保护性约束并肌内注射镇静药物。伊献丽等报道在对老年脑梗死伴发谵妄患者进行护理， 患者出现躁狂时，护士用自己的手握住患者的手，同时轻拍患者的肩部，或轻柔按摩背部，并轻声与之交谈，可减轻症状，防止意外。笔者发现此种方法仅对谵妄程度很轻的患者有一定作用， 而对谵妄程度较重特别是有幻觉、妄想的患者并无作用，可能与痴呆患者理解能力障碍和谵妄时的意识障碍有关。 2.3 生活护理 2.3.1 饮食护理老年期痴呆伴发谵妄患者因精神症状支配常出现拒食、少食或贪食情况。对于意识障碍较重或有吞咽困难的患者特别注意不要强行进食，可采用鼻饲或静脉输液补充营养。喂食时采取坐位或摇高床头呈45°～60°，一次进食量以半匙为宜，速度缓慢，等咽下后再喂，防止口腔内藏食与呛咳，引起误吸；对能自行进食者，准备一些容易拿在手上吃的食物，将食物切成小块，预防噎食，同时做好家属宣教， 使他们认识到对于此类患者做好饮食护理的重要性。本组有2 例患者由家属喂食时因食物团块较大，喂食速度过快，出现噎食，其中1 例继发吸入性肺炎，治疗后好转。 2.3.2 睡眠护理谵妄病程波动性症状群日轻夜重。本组患者均存在不同程度的睡眠障碍，其中失眠15 例，睡眠—觉醒周期颠倒11 例。由于睡眠障碍是谵妄本身的症状之一，不同于普通的失眠，这类睡眠障碍的改善依赖于谵妄的整体治疗， 尤其是病因治疗，同时，睡眠的改善对谵妄整体的好转也是有益的。为患者创造良好的睡眠环境，最大限度地降低各种监护仪报警声，避免睡前过度兴奋，确保患者充足睡眠，以促进大脑功能恢复。对于睡眠—觉醒周期颠倒的患者，白天保持给予适量的外界刺激，如采用音乐治疗、鼓励患者看喜欢的电视节目等，逐步减少白天睡眠时间，夜间予服催眠药物。本组8 例严重失眠患者予镇静药物助眠。 2.4 家庭、社会支持由于患者对熟悉的人或事物有相对较强的记忆，所以家属陪护对患者记忆、思维等恢复有帮助。首先判断患者的家庭是否支持患者，如果家属困扰他、影响他,那就请家属离去,直到家属情绪稳定，教导他们,帮助他们了解患者病情,让他们了解谵妄时患者是无法控制自己行为的。本组5 例患者的家属对患者病情突然变化难以理解， 情绪焦虑不安，不能接受工作人员的处理方式，有责骂、限制患者的行为， 探视时明显影响到患者的情绪和行为， 请他们暂时离开， 并予耐心解释患者病情和治疗、护理方法，取得他们的理解配合。而对于支持患者的家属，鼓励他们看望患者，保证患者能得到持久的照护，尤其是在静脉给药或喂饭时，有家人陪伴往往会使患者感到舒适，稳定情绪。
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