内容
（本文作者：南阳医学高等专科学校 贺生等） 近年来, 随着乡村生存环境、人口比例、老龄化社会的到来以及疾病谱的变化, 乡村卫生服务需求也发生了明显的变化, 因此, 改革乡村医生继续教育教学内容体系, 使课程设置和教学内容真正适应乡村卫生服务需求, 是我们急需研究解决的课题。 1 研究材料、对象和方法 1. 1 材料 现有乡村医生脱产、半脱产培训的教学计划, 教学内容及调查问卷等资料。 1. 2 对象 ①在我校参加培训的乡村医生共372 人, 年龄20～ 40 岁, 其中男性262 人, 女性110 人, 从医时间最短1年, 最长20 年。②在岗的乡村医生126 名(在岗的乡村医生均已经过半年到一年半的培训)。 1. 3 方法 对现有乡村医生脱产、半脱产培训的教学计划、教学内容等进行研究并与乡村医生岗位知识需求状况进行比较分析。同时设计了调查问卷, 对现开设课程及教学内容的合理性、实用性和满意程度, 教学内容不满意的原因及岗位知识需求状况等进行了问卷调查, 采用无记名填写方式。共发放问卷498 分, 回收有效问卷489 份, 有效回收率为98. 19%。同时与部分学生和在岗卫生人员进行了座谈交流。通过对现有培训计划、课程设置和教学内容以及对问卷调查和座谈结果的统计、分析、研究, 探讨目前乡村医生继续教育课程体系和教学内容中存在的问题以及乡医岗位知识需求状况, 从而改革现有的继续教育课程体系, 构建真正与乡村卫生服务需求相一致的课程体系和教学内容。 2 结果与分析 2. 1 现有培训计划的课程结构 我校采用的全省乡村医生脱产培训统一教学计划的课程中, 共开设必修课程15 门, 其中基础医学类3 门(含人体解剖学、组织胚胎学、生理学、微生物寄生虫学、病理学和药理学的知识) , 临床医学类7 门, 中医学1 门, 预防医学及医学心理等4 门。详见表1。
2. 2 对现开设课程及教学内容满意程度调查 在现开设课程及教学内容满意程度调查问卷中,对医学基础课的满意率最高, 其次为临床医学、医学伦理学和医学法学、预防医学, 满意率较低的是中医学、医学心理学和计算机基本操作教程, 详见表2。
2. 3 对现开设课程及教学内容不满意原因调查 对现开设课程及教学内容不满意原因包括内容太多、内容偏少、内容陈旧、内容与实际脱离、操作动手能力培训不够、内容重复、学时太少等。其中认为中医学内容偏少的人数为327 人, 占66. 87%; 认为外科学内容太多的人数较多, 共236 人, 占48. 26% , 主要是部分内容与实际工作脱离, 而且过分强调理论知识, 实验操作内容不足; 认为心理学内容偏少的207 人, 占42. 33%; 认为诊断学、急救操作技术和护理操作技术动手机会偏少378 人, 占77. 3%; 内科学部分内容与工作实际脱离; 计算机知识内容陈旧, 同样存在动手机会较少的情况。 2. 4 对工作岗位知识需求状况调查 乡村医生对知识需求的程度依次是: 急症的诊断与急救措施, 乡村常见健康问题及解决办法, 乡村常见病症的中医药照顾, 常用护理操作技术, 康复医学知识, 新型传染病的有关知识, 人际沟通的方法与技巧。而对重点人群保健, 健康教育与健康促进, 乡村卫生服务管理, 健康档案建立与管理, 医学心理学与精神卫生学等知识则要求不是太迫切, 详见表4。这说明部分乡村医生观念仍停留在诊治疾病上, 而对现代医学模式的转变还不熟悉, 同时也说明我们的培训任务还很艰巨。
3 讨论 3. 1 乡村医生继续教育教学内容中存在的问题 3. 1. 1 知识结构未能摆脱生物医学的影响, 没能体现乡村医生岗位特色 从目前乡村医生培训计划的课程设置和教学内容看, 知识结构并未摆脱传统的生物医学模式, 现有的课程结构体系仍以疾病的诊断和治疗为主, 医学基础和内、外、妇、儿等所占比重较大, 课时占总学时的70% 以上, 乡村医生所需的卫生法律法规知识、卫生保健知识、健康教育知识和技能、卫生宣传和计划生育技术指导常识和技能、心理疏导知识等则较少涉及, 仅占总学时的5. 12% , 对心理、社会、环境等因素在疾病发生及治疗中作用的有关知识明显不足, 没能体现出乡村医生岗位特色和专业结构。 3. 1. 2 培训内容中中医知识偏少, 不能满足乡村医生需要 作为一名乡村医生, 应同时具备运用中西医两种方法作为为广大农民防病治病的服务手段, 这就要求在培训内容中提供较多的中医学知识, 分析我们的培训计划, 中医学的课时仅占总学时的7. 69% , 由于受学时局限, 乡村医生常用的中医药内容如中药方剂学和针灸推拿等则无法讲授, 明显不能满足乡村医生需要。 3. 1. 3 教学内容没有以疾病谱的变化为依据 不同的生活环境、生存条件, 劳动状况、生活质量等都将导致疾病谱和死亡谱的改变, 而我们的内、外、妇儿、五官等课程教学中, 都是以传统的教材为基础,没有以乡村疾病谱的变化为依据来设置培训的课程结构和教学内容。 3. 1. 4 课程内容中缺少某些医学新知识 康复医学、新型传染病(性病、艾滋病等)、留守人群(老人、儿童) 关怀等是乡村医生面对的新问题, 而我们的培训计划中这类知识缺乏, 不能满足当前乡村居民卫生服务需求。 3. 2 对乡村医生继续教育教学内容设置的建议 3. 2. 1 转变教育观念, 改革教学内容, 适应医学模式的转变 随着卫生服务模式从传统的医疗救治逐步转向卫生服务对象身体2心理2社会各方面的全面照顾, 服务对象也从单纯诊治生病的人, 扩展到整个人群, 工作领域从诊所扩大到整个社区, 涉及范围从单纯的疾病诊治扩展到所有影响人的健康的领域。为此, 在乡村医生继续教育课程设置上应增加社会学、心理学、人际交流与沟通、健康教育等知识, 从而使乡村医生的知识结构满足卫生服务工作的需要。 3. 2. 2 增加全科医学知识, 适应乡村医生工作岗位的需要 乡村医生虽然不是专业意义上的全科医生, 但他们提供的服务却是“全科医疗”的规模, 服务的性质具有综合性、连续性和协调性等特点。课程设置应该融医疗、保健、预防、康复、卫生宣传教育和管理为一体, 教学内容应体现21 世纪从以疾病为中心向以人群健康为中心的观念转变。为此, 我们应为乡村医生提供相应的教学内容, 使他们既能掌握乡村常见健康问题的处理, 急、危、重病人的院前急救与转诊, 慢性疾病的控制与慢性病人管理知识和技能, 又能掌握农村常见病、伤、残的康复、心脑血管疾病和恶性肿瘤等高危人群的干预、健康教育与健康促进、计划生育技术指导、健康档案的建立与管理、流行病学基本原理与方法、心理咨询等知识和技能, 以保证能为村民提供高质量的卫生服务。 3. 2. 3 适当增加中医药教学内容, 完善乡村医生知识结构 据南阳市的有关资料报道, 农村中有60% 以上的人愿意用中草药治疗疾病。中医药具有简、便、廉、验的特点, 深受广大人民群众的喜爱。因此, 乡村医生在具备西医知识技能的同时, 应该具备有相应的中医药知识, 懂得辩证施治、中药配伍、方剂运用、针灸推拿操作以及中草药的采集、炮制加工等专门药学技能等, 从而降低医疗成本, 使患者受益。而我们的课程设置中, 中医学的课时仅占总课时的7. 69% , 其教学内容也只局限于中医学的基本知识, 与工作实际应用还有一定距离。我们建议, 中医学应占总学时的20%～ 30% 左右。 3. 2. 4 强化护理技能训练, 满足卫生服务需求 乡村医生的诊所不像医院具有明确的分工, 乡村医生必须同时承担医、护、保健、预防的职责。既要懂得常见疾病的诊断和治疗, 又要懂得一些护理知识, 如注射、配药、包扎、伤口消毒、常规检查、针灸推拿等。同时, 这种特殊的岗位, 要求医生了解掌握西药的静脉注射和中西医常用药的适应症和配伍禁忌, 并合理使用。 因此, 掌握一定的护理学知识并熟练应用常用的护理操作技术, 是一名合格乡村医生的基本素质。 3. 2. 5 以疾病谱为依据优化教学内容 由于地理位置、气候环境、劳动状况、卫生条件等不同, 不同地区的致病因素也不同, 当地的疾病谱、多发病及常见病有很大差别。如根据南阳市的调查显示,在乡村诊所中初诊病人各类疾病所占的比例为: 内、外、妇、儿科疾病分别占37. 6%、11. 3%、12. 7%、21. 7%。从疾病构成看, 内科中呼吸系统疾病所占比重最大, 其次为消化系和循环系统疾病。外科中以外科感染、外伤、腰腿痛和颈肩痛为多见。妇产科以女性生殖系统炎症最多, 其次为妊娠病。这提示我们, 在确定授课内容时, 以当地疾病谱为依据, 结合疾病的轻重缓急判断疾病的重要程度, 优化教学内容, 避免内科、外科、儿科疾病之间的重复, 使教学内容更加贴近工作实际。 3. 2. 6 强化乡村医生急救医学知识与技能 科学技术的飞速发展、社会的进步, 人类的生活环境也在不断发生变化, 各种突发性意外伤害和繁多病因所致的急、危、重病人日渐增多, 如严重脑出血、急性中毒、严重外伤等, 临床上具有发病急、病情危重、症状险恶、病情进展快、预后难以预测的特点, 严重危及广大农民的健康。因此, 乡村医生必须熟练掌握相关的急救医学知识和技能。但是我们调研和座谈中发现, 村卫生所卫生技术人员急救知识缺乏, 抢救技术较差, 误诊、误治现象时有发生, 很多乡村医生都希望能得到这方面的专业培训。特别是农村地处偏远、交通不便、医疗抢救条件有限, 对于乡村医生的急救知识、救护运送知识、心脑肺复苏知识的掌握更有其特殊的意义。 3. 2. 7 增加一些新型传染病的知识 随着城乡交流的增多, 城市中一些不健康生活方式(如黄、赌、毒) 所导致的一些疾病开始向农村蔓延,患有艾滋病、性病和吸毒的病人逐渐增加。乡村医生需要掌握这些疾病的发生过程和防治知识。而根据2005年南阳市对乡村医生进行性病、艾滋病健康教育项目的调查结果显示, 能正确回答梅毒主要症状的乡村医生仅占16. 24% , 30. 12% 的乡村医生能正确回答性病的主要症状, 48. 65% 的乡村医生能正确回答治疗淋病的常用药物, 对艾滋病的传播途径和防治知识较贫乏,因此应适当增加相关的教学内容。