内容
（本文作者：广元市第一人民医院 刘晓菊） 随着关节置换及脊柱手术的广泛开展,以及严重创伤多发性骨折的增加,下肢深静脉血栓(DVT)形成在临床中逐渐增多,严重影响了患者的预后和生活质量,重者可以发生肺栓塞(PE)而致死,故有效的护理对减轻患者的痛苦和促进康复非常重要。国内对DVT和PE的预防、重视程度及治疗策略还远不如西方国家。骨科手术前后若未行任何预防措施,术后约有50%机会出现DVT,故预防DVT、PE的发生显得尤为重要。 1 高危因素 1.1 DVT形成的三大因素主要包括血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤,且好发于下肢,遗传性和获得性因素均可导致高凝状态。 1.2 围手术期与DVT (1)手术前常规禁食、禁水,胃肠减压等导致血液高凝状态。(2)手术中病人:卧床、下肢制动,麻醉导致周围血管扩张,肌静脉回流减少;术中使用牵引器、压迫,术中器械直接损伤及任何原因所致休克。(3)术后凝血机制的改变:术后病人常继续禁食、水;术后卧床、制动及下肢包扎是下肢DVT的重要原因;围术期止血药的应用,术后怕出血而停用抗凝药物,致凝血功能增强;瘫痪、肥胖、静脉曲张和使用雌激素、吸烟等是导致获得性高凝状态的高危因素。 2 护理干预 2.1 骨科下肢大手术患者从入院至出院使用长腿弹性袜,术中和术后初期在双腿弹性袜上使用连续气压装置;垫枕抬高患肢30°,垫枕不能太硬,不要在腘窝和小腿下垫枕。 2.2 功能锻炼 鼓励患者尽早开始足趾、踝部、股四头肌的运动,每天活动20次/组,每天4～5组,双下肢交替,每次5～10分钟;每天还需进行足踝和膝关节主动及被动运动,增加股静脉血流速度,改善血液淤滞状态,减少深静脉血栓发生的危险因素;后期活动次数可随恢复情况酌情增加,告之患者功能锻炼的意义和注意事项,取得患者主动合作。 2.3 鼓励患者每天定时做深呼吸、咳嗽、咳痰;多食新鲜蔬菜、水果如西红柿、芹菜、葡萄等;多饮水,保持大便通畅;嘱患者戒烟,吸烟导致动脉粥样斑块形成,烟草中尼古丁可刺激引起血管收缩,诱发DVT形成。 2.4 密切观察DVT的临床表现 早期症状不明显,主要表现为患肢肿胀持续不缓解,且逐渐加重,出现小腿肌肉饱满紧张,压痛明显,如排除原发疾病所致者,可考虑DVT。 2.5 警惕PE的发生 PE是下肢DVT最严重的并发症,患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时,需警惕肺栓塞的可能,应立即报告医生,并予支持性护理,如生命体征监护、高流量氧气吸入(5L/min) 、建立静脉通路等;同时安慰患者,让患者绝对卧床休息,减少搬动和翻身,避免剧烈咳嗽。 2.6 作好患肢的护理 密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动情况,患肢供血障碍,局部压迫易引起缺血、缺氧;要注意保持床单的平整、清洁,及时更换已污染的床单、防止褥疮;密切观察患肢周径及颜色,在髌骨上15f,胫骨结节下10cm画上标记,每天上下午各测2 次,如果患肢周径不断增加,肿胀较原来加重,说明静脉回流受阻,应立即通知医生,积极处理;嘱患者注意安全,避免碰撞伤肢;尽量不在手术肢体输液、输血及各种穿刺等护理操作,深静脉穿刺时避免反复操作加重血管壁的损伤,选择优质的内置导管。 2.7 正确选择麻醉方法、适当用药预防 对血栓形成高危因素者,首选椎管内麻醉;术中适当血液稀释降低血液粘稠度;严格掌握止血药物的适应症并酌情选用抗凝剂对高危病人进行预防,可予手术前12小时开始给低分子肝素钠1500U皮下注射,每日2次,同时严密观察凝血情况。 2.8 心理护理 下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后,患者长期卧床,接触的人少,讲话的机会少,护士要主动与患者交谈,态度诚恳,让患者发泄心中的抑郁,运用科学理论讲解疾病有关知识,增加其自信心,使之能积极配合治疗,与患者建立起良好的护患关系。 3 体 会 DVT的形成是由于血液在静脉内不正常的凝集,属静脉回流障碍性疾病,好发部位为下肢,常见于骨科下肢手术患者。骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血液停滞以及血液高凝状态,且病人活动少,若同时合并糖尿病、高血压更易形成DVT。若做到早期防治,对于术前高危因素患者可给予输注丹参液及功能锻炼;术中俯卧时尽量保持腹部悬空,避免下肢静脉血流被压迫,保证充足的血流量;术后鼓励并帮助患者进行双下肢功能锻炼;尽量避免卧床时间过长和制动过久,可使DVT发生率明显降低。对发生DVT的患者,告之早期绝对卧床休息的意义,密切观察患者有无咳嗽、胸闷、胸痛等PE的症状,注意不能用力过度,禁止推拿按摩,防止DVT脱落引起PE危及生命。