内容
（本文作者：中南大学湘雅医院 邵美英等） 垂体瘤是常见的鞍区肿瘤, 近年来, 随着影像学和内分泌激素检查的普及, 垂体瘤的发生率明显升高, 占颅内肿瘤的15 % ～20 %。目前手术切除肿瘤是垂体瘤治疗的首选方法。手术分为经额、颞开颅手术和经蝶窦肿瘤切除2 种方式入路。而后者以手术创伤小、并发症少、术后不留皮肤瘢痕等优点而越来越多的被采纳。现收集中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科2004年10月～ 2008年12月22例经鼻蝶径路垂体瘤切除术患者的临床资料, 总结围手术期护理体会。 1 临床资料 本组资料共22 例, 其中男11 例, 女11 例; 年龄2 0 ～ 62 岁, 平均42 岁。就诊时因头痛和( 或) 视力下降、视野缺失15 例, 溢乳2例, 面容改变、肢端肥大4 例,鼻腔流清水样涕1 例。所有病例术前影像学检查均显示鞍区病变, 蝶窦均发育良好,无经鼻- 蝶窦手术禁忌证。术后并发尿崩症15 例, 意识障碍1 例, 所有病例术后均伴有不同程度暂时性水电解质紊乱。术后病理诊断泌乳素分泌腺瘤9 例, 性激素分泌腺瘤3 例, 生长激素分泌腺瘤4 例, 促肾上腺皮质激素分泌腺瘤2 例, 无功能腺瘤4 例。 2 护理 2. 1 术前护理 2. 1. 1 入院评估 患者入院后, 积极进行入院宣教, 告知患者进行治疗的必要性、医疗小组成员及住院相关注意事项, 达到良好的医患沟通。积极对患者进行心理疏导, 部分垂体瘤患者有严重的内分泌障碍, 有的甚至有容貌改变或者视力、视野缺失, 这些患者往往具有恐惧、烦闷、抑郁、自卑心理, 甚至有自杀倾向。医护人员通过积极安慰患者, 告知手术的必要性和内镜下垂体瘤切除术的可行性, 排除患者的忧虑及恐惧心理,使患者以积极的心态接受治疗, 并配合医护人员完成术前的各项准备工作。 2. 1. 2 术前准备 经鼻蝶径路垂体瘤手术是一个相对无菌的手术, 而鼻腔是一个有菌环境, 积极配合医生完成有关术前常规检 查、内分泌功能检验、影像学检查及视力、视野等检查的同时, 术前3 d 遵医嘱每日以生理盐水和碳酸氢钠( 2∶1 ) 500ml 冲洗鼻腔, 观察有无脓性分泌物, 排除鼻腔鼻窦存在感染可能; 积极预防感冒, 观察生命体征及患者情绪、瞳孔、视力、视野等情况, 注意有无头痛及尿量变化, 以便术后对照观察疗效; 术前1 d 剪双侧鼻毛, 男性还需剃须;术前1 d 遵医嘱应用可透过血脑屏障的抗生素预防性抗炎, 及完善交叉合血和备血等准备; 嘱患者术前12 h 禁饮禁食; 术前当晚如患者心情烦闷、恐慌、夜不能寐, 医护人员需耐心开导, 必要时予以安定20 mg 口服保证患者睡眠, 缓解紧张情绪。 2. 2 术后护理 2. 2. 1 体位 患者术后自麻醉复苏室返回病房后, 若麻醉尚未完全清醒, 给予患者去枕卧位, 头偏向一侧, 以免误吸鼻腔渗出物和口咽分泌物。如麻醉完全清醒, 患者应取半坐卧位, 床头抬高30 °, 减少头部充血, 减轻术野渗血、渗液, 增加颅内组织重力作用对鞍底的压迫, 以利于伤口愈合, 降低脑脊液鼻漏发生的可能。 2. 2. 2 术后常规护理 患者术后返回病房, 予以心电监护及吸氧, 监测生命体征,注意观察患者情绪变化。告知患者6h 后方可进食流质, 以清淡低盐低脂高蛋白饮食为主, 以利于伤口恢复。并观察鼻腔有无渗血渗液, 如有异常及时向医生报告。嘱患者勿用力擤鼻、喷嚏, 多食水果膳食纤维通便, 切忌用力排便, 必要时应用药物通便。通过宣教告知患者床旁大小便必要性, 并严格记录出入水量, 严格监测水电解质的变化, 严格交接班, 如有异常做到及时通报、及时处理。 2. 3 术后并发症的观察及护理 2. 3. 1 意识障碍 患者术后返回病房, 严密观测患者神志、情绪及生命体征。如患者出现意识障碍伴高热、头痛、呕吐、颈抵抗,应警惕颅内感染可能, 及时行腰椎穿刺脑脊液分析, 确定有无感染, 同时加强抗炎及对症治疗。另外严重的水、电解质失衡及应激性高血糖亦可导致意识障碍。因此, 术后需严密监测水电解质、血糖等情况。同时应加强对该类患者的巡视, 以免发生意外情况,通过与家属沟通取得其理解, 以配合治疗。本组中1 例患者术后1 d 出现烦躁、意识模糊、谵妄等症状, 直至昏迷, 查血糖23.6 mmol/L , 血清钠高达170 mmol/L , 诊断为糖尿病性非酮症性昏迷, 给予等渗液体、胰岛素对抗高血糖及对症处理后, 患者意识逐渐恢复正常。 2. 3. 2 脑脊液鼻漏 脑脊液鼻漏是经鼻蝶径路垂体瘤切除术的常见并发症, 可发生于术中, 也可于术后3 ～ 7d 出现, 7d 之后发生少见。术后严密观察鼻腔渗出物的颜色、性质、量等, 若渗出物为清水样物, 应及时收集渗出物送化验, 并进行定量、定性及定位分析, 以便于及时诊断和治疗。并发脑脊液鼻漏的患者应该采取半坐卧位, 头抬高15 °～ 30 , 避免一切升高颅压的动作, 如擤鼻、喷嚏、用力排便等; 禁止冲洗鼻腔、鼻饲或经鼻吸痰等; 每日观察脑脊液鼻漏的量及性状有无改变, 及时报告医生。少量脑脊液鼻漏患者, 可经卧床休息、抗炎等痊愈; 如脑脊液鼻漏量较多, 保守治疗无效, 需行手术修补。 2. 3. 3 尿崩症 是垂体瘤手术后常见并发症, 可以为暂时性, 亦有些为永久性, 多由于手术牵拉、刺激、损伤垂体后叶引起。术后应严格记录患者出入水量, 尤其是尿量, 严格交接班, 发现异常及时通报医生。此外应严密观察患者意识形态、皮肤弹性等的改变, 配合医生做好血生化检查。如果患者术后出现口渴、多饮多尿等症状, 24h 尿量超过5～10L , 或者每小时尿量超过250ml , 持续超过2h , 且尿色淡入清水, 尿比重低于1.005 , 渗透压50 ～ 200 mmol/L ,可诊断为尿崩症。本组中15 例出现暂时性尿崩, 遵医嘱予以鞣酸加压素(5U/ml )初始计量为0.2 ～ 0.3 ml 肌注, 以后视每日的尿量而定, 如多尿未控制, 药物剂量可递增到0.5 ～ 0.7 ml。经治疗好转, 鞣酸加压素药物作用可以持续3～4d, 同时应警惕用药过量导致水中毒。 2. 3. 4 水电解质紊乱 是垂体瘤术后常见并发症之一, 主要因为垂体分泌抗利尿激素异常引起, 以钠紊乱为主。因此, 术后每日均需遵医嘱抽血检测水电解质情况, 护理人员尤其是值班护士应严密观察患者神志、意识、情绪、皮肤弹性改变, 严格执行医嘱每日补液量, 做到及时发现、及时诊断、及时处理。对于电解质紊乱的处理一般是缺什么补什么、缺多少补多少, 必要时限制摄水。本组中所有患者均有术后暂时性水电解质紊乱, 经对症处理后均恢复正常。 2. 3. 5 其他并发症 术后应仔细观察患者的视力、视野及眼球运动情况。由于此部位邻近重要的神经和血管, 若术者对垂体邻近解剖不熟悉或者操作不慎, 易造成视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经等受损,也可因血肿压迫引起。因此, 术后我们应多巡视病房并认真询问患者视力、视野是否有异常, 如有异常及时通报医生, 以利于尽早处理。术后偏瘫与手术时牵拉组织或者血肿压迫有关, 但少见。有原始基础疾病如高血压等的患者可能因应激产生脑血栓、脑梗塞导致偏瘫。因此, 术前应询问患者既往病史, 配合医生及时、正确地处理基础疾病。术后注意观察患者神志、言语、情绪、四肢活动及肌力, 及时汇报异常情况, 以便早诊断早治疗, 避免造成严重后遗症。下丘脑是人的生命中枢所在, 对体温及情感等具有重要的调节作用, 手术时牵拉或者损伤下丘脑, 可造成恶性高热、昏迷及情感障碍等,因此, 术后需警惕相关症状的发生。对于高热, 可采用物理降温如醇浴、冰敷, 或应用药物解热, 以降低大脑耗能。同时补充水、电解质及营养等。对于长期卧床者, 需定时翻身、拍背拍痰等, 减少并发症的发生, 促进愈合。 2. 4 出院指导 嘱患者定期复查, 如需继续服药者要求遵医嘱用药。为避免发生脑脊液鼻漏及感染, 嘱患者勿挖鼻、擤鼻, 勿用力排便; 静养1个月以上, 忌行重体力活, 如有异常不适,随时就诊。 经鼻蝶垂体瘤切除手术目前是绝大多数垂体瘤患者的首选方式, 该手术方式具有微创、视野全景化、术后并发症少等优点,是治疗垂体瘤的一种安全、有效的方法,但是鉴于垂体对于人体内分泌功能的重要作用, 因此术后并发症仍很常见, 稍有不慎将导致严重后果。所以, 做好围手术期护理是保证手术顺利进行、提高疗效、促使患者早日康复的关键因素。护理支持是患者早日康复的基础, 全面细致的护理对垂体瘤患者术后并发症的防治、术后康复及后续治疗具有重要意义。