内容
（本文作者：山西医科大学第二医院 李艳花等） 食管癌、贲门癌术后常规营养治疗为术后第4～ 5 天患者排气即肠蠕动恢复后才进行。术后早期的营养支持靠肠外营养, 使用的制剂为混合营养液, 包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性维生素、微量元素以及电解质等(即TPN )。但由于受年龄、心功能、TPN 对外周血管的刺激以及其他液体的输入等因素的影响, 限制了TPN 的输入, 使术后的热量摄入不足, 患者营养状况普遍不佳, 延缓了疾病的痊愈, 增加了患者的费用。近来研究发现, 长期应用肠外营养支持后肠黏膜有萎缩, 肠道形态和功能有异常现象, 可损伤免疫系统。自2008 年1 月以来, 对20 例食管癌、贲门癌术后患者进行了早期肠内营养治疗, 术后第1 天即开始灌注肠内营养制剂, 均取得了很好效果, 报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组男12 例, 女8 例, 年龄47～ 76 岁, 体重58～ 73 kg。食管上段癌4 例, 中下段癌12 例, 病理检查均为鳞状细胞癌, 胃镜示病变组织距门齿约30 cm , 贲门癌4 例, 病理检查为腺癌, 胃镜示病变组织距门齿40 cm , 分别行食管癌、贲门癌根治术。 1. 2 营养治疗措施 对20 例术后患者均采取术后第1 天灌注营养素(荷兰纽迪希亚公司的产品—能全力)。具体方法如下: 先用温盐水20 mL 注入十二指肠营养管内, 以刺激肠道, 使肠道有适应过程。观察患者的耐受性, 如无不良发应2 h 后灌注能全力, 使用800 型肠内输液泵匀速滴注能全力。开始时滴注速度宜慢, 为20 mL/h , 观察患者若无腹泻、恶心、呕吐、腹胀等症状, 6 h 后增加到30mL/h。第1 天滴注能全力500mL ; 第2 天增加到50 mL/h, 共滴注能全力1 000 mL , 同时密切观察患者反应; 第3 天开始全量鼻饲, 最大速度为80 mL/h , 鼻饲除能全力外, 添加牛奶、果汁、菜汤、鱼汤等营养物质, 直至患者由口进食后停止鼻饲。 能全力是一种肠内高能营养要素配方, 蕴含七大营养物质, 一般不需补充任何添加剂, 每1 000 mL 可提供热量1 000kcal (1 kcal= 4.184 k s)、蛋白40 g, 与其他肠内营养剂比较,除了同样提供各种必需的营养素外, 还含有膳食纤维。肠内营养液中加入膳食纤维的主要目的是有利于肠蠕动, 在肠道内吸收水分和营养素, 特别是不溶性纤维能稀释粪便, 改善肠道排泄物黏稠度。膳食纤维在结肠内与菌群相互作用产生的短链脂肪酸能保护肠黏膜屏障, 维护肠道功能, 避免腹泻。800 型肠内输液泵的优点: 可以精确控制输注速度和输注量; 避免快速灌注引起的胃肠道并发症, 同时其输注管加温设备, 可以使输入体内的营养液温度保持在37℃左右, 过凉易引起胃肠道并发症。持续性滴注的优点: 减少恶心、呕吐、腹泻的发生率; 更易提供大量的营养液; 大大降低了护理工作量。肠内营养的优点: 水电平衡; 能量充分, 正氮平衡; 减少并发症, 如应激性溃疡等; 营养均衡; 促进肠蠕动, 防止小肠黏膜萎缩; 价格便宜。 2 结 果 本组20 例患者都能耐受早期肠内营养支持的方式, 而且使用肠内营养后患者恢复肛门排气时间较早, 排便时间提前, 与膳食纤维的早期应用密切相关。整个疗程中患者无饥饿感, 1 例有恶心、呕吐感, 但程度较轻, 可忍受, 不需特殊处理。本组患者中未发现腹胀、腹泻、肠痉挛等并发症。早期肠内营养支持对患者的预后起到了积极的作用, 每日提供足够的热量, 患者可以更好地配合术后康复工作。 3 护 理 近年来临床研究结果表明, 消化道术后胃肠道麻痹的发生以胃和结肠为主。术前小肠功能正常, 则术后小肠的运动、吸收功能即可恢复, 这为术后早期肠内营养的实施提供了理论依据, 并在临床上获得应用。肠内营养作为外科营养的首选途径己被普遍接受。食管癌患者应用肠内营养作为术后早期营养支持, 更有其独特优势。大多数患者术前由于进食困难, 均有不同程度的营养不良, 术中十二指肠以下消化道未受到手术干扰, 符合“只要消化道功能正常, 就应施行肠内营养”的原则, 且术后24 h 以内即开始管喂, 患者禁食时间实质上只有手术当天, 及早鼻饲可预防因禁食带来的肠道黏膜损害, 维护了肠道的屏障功能, 且可减少静脉输液量, 从而减轻患者呼吸和循环功能负担, 有利于保护老年食管癌患者的心肺功能。在肠内营养治疗的实施过程中, 为保证输注过程顺利, 护理应注意以下几点。 3. 1 护士的责任 实施营养治疗医嘱并护理; 对营养治疗过程进行观察和记录; 应用和管理治疗的输入设备(营养管、肠内营养输液泵、泵管等) ; 对患者、家属进行宣教并提供咨询服务。 3. 2 营养管的护理 对于安全有效地完成肠内营养的治疗甚为重要。妥善固定导管, 这是防止导管移位、脱出的最重要措施; 注意观察导管穿出鼻孔处标记变化; 定时管道冲洗, 预防管道堵塞。冲洗时间: 输注前、后; 换瓶时, 即在重新使用新的营养液前; 连续输注时, 应每4～ 6 h 冲洗1 次, 以防止营养物沉积于管腔内堵塞导管; 营养管堵塞时, 应先查明原因, 排除导管本身的因素后, 用注射器试行向外负压抽取内容物, 不要用导丝插入导管内疏通管腔, 以免引起营养管破裂。 3. 3 输注护理 输注导管应每日更换1 次; 输注速度的控制: 一般采用肠内输液泵控制速度, 先以小剂量20 mL/h 持续泵入, 观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状; 如患者不能耐受应及时减慢速度或暂停输注; 营养液温度控制: 应保持在37℃左右。可采用两种方法保持温度, 一种是采用电热加温器, 另一种简易的方法是将输注管置入保温水瓶加温。输注时患者应取头高30°～ 45°或半坐卧位, 以减少误吸发生率。 3. 4 心理护理 行肠内营养前, 应提前告知患者, 使其有一定的心理准备和适应时间; 向患者讲明应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的相关问题, 回答和详细解释提出的有关问题;向患者介绍肠内营养的优点, 以增强患者的信心; 在应用过程中及时处理出现的问题, 增加患者的安全感。 3. 5 口腔护理 大多数经鼻腔置管的患者会用口呼吸, 导致口腔和舌干燥; 管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少, 为了防止牙龈和黏膜的感染, 应定期刷牙或用水漱口。 3. 6 并发症预防 腹泻、腹胀: 注意快速灌注时速度应由低到高, 使用泵;将营养液稍加温, 使用输注管加温设备; 每24 h 更换泵管;注意无菌操作技术; 尽可能在瓶盖打开后立即使用, 否则应将其置于冰箱内, 并不得超过24 h; 灌注前后冲洗管道。恶心、呕吐: 将营养液加温至37℃左右; 减慢输注速度,逐步增加到耐受: 注意无菌操作技术; 灌注量要适量。