内容
（本文作者：天津市和平区妇产科医院内科 王惠） 积极开展社区卫生服务是21世纪改革我国卫生服务体系的重大决策。2003年9月13日31位医生从“北京市首届全科医师规范化培训班”毕业,这标志着我国有了第一代经过规范化培训的全科医生。他们来自北京市一、二级医院,均是各院的专科骨干,通过严格的入学考试录取后,经过两年规范化培训,成为合格的全科医生。这说明了两个问题:我国全科医学正在进一步规范化发展;与国外的全科医生相比,在全国范围内,真正达标的全科医生少之又少。卫生部规定,全科医生必须经过大学5年的基础医学教育,并经过4年脱产的“全科医生规范化培训”才能获此资格。对于一些原本就在街道、社区等基层工作的在职医生,则要经过业余2年的“全科医生岗位培训”才能称得上全科医生。北京的社区医院大部分医生从学历层次和知识技能上看,远远达不到“全科医生”的标准,因此全科医生的继续教育、规范教育应受到相应的重视。而全科医生的培养目标、素质要求、培养途径以及教学手段和方法与医学专科教育明显不同。就全科医生的继续教育而言,仍存在很多亟待解决的问题,本文针对现存问题与相应对策加以综述。 1 全科医学的概念与目标 全科医学这一名称来自香港,其他国家和地区均称为“家庭医学”( Family Medicine) , 是临床医学的一个二级专业学科。世界上有许多关于全科医学的正式定义,但差别不大。其中美国家庭医师医学会及美国全科/家庭医师考核委员会(AAFP /ABFP)的定义是:“对个人和家庭提供连续性、综合性医疗保健的医学专科,是整和生命科学、临床医学和行为科学的宽广专科;服务范围涵盖所有年龄段;它是历史上开业医师的现代表现,并独特地以家庭环境作为学科的要素”。作为一门综合性的学科,它涉及到内、外、妇、儿等临床医学学科,也涉及到社会医学、社区医学、医学心理学或行为医学、预防医学、流行医学、医学伦理学、医学哲学等基础医学学科。全科医生作为全科医疗的主要执行者,他所受的训练和经验使他能够从事内、外科等若干领域的服务。对家庭成员来说,不论其性别、年龄或所发生的躯体、心理及社会方面的问题的类型,全科医生均能以其独特的态度和技能,提供连续性和综合性的医疗保健服务;必要时,也适度地利用社会资源及专科咨询,为个人及其家庭提供连续性的医疗保健服务。全科医生是高质量的初级卫生保健的最佳提供者,是健康保健系统的最佳守门人。北京市全科医学培训办公室的蒋保季教授指出:“全科医生的培养目标是对所有常见病、多发病能做准确判断,妥善处理。对于治不了的患者,他知道该往哪家大医院转诊最合适。比如心衰患者,全科医生能将患者在抢救时间内迅速转院,不延误治疗时机”。 2 全科医生的现状与问题 2.1 正在从事社区医疗的全科医生学历层次和知识技能偏低 在国外,以美国为例,家庭医生都是一些资历较深、经验老到学历,所受到的其他相关学科教育甚少,经验不够丰富,很难胜任真正的全科医生工作。 2.2 合格人才数量较少 家庭医生在美国的人数上超过全美医生的一半。我国只有31人正式取得“全科医生”的名称,即使加上获得了“全科医生考试合格证书”(该证书是被社区服务中心聘用的依据,也就是上岗证,他们并未被授予“全科医生”的名称)的医生,人数上也明显不足。 2.3 继续医学教育无现成的模式可遵循 戴玉华和乌正赉教授在“关于发展我国全科医学和社区卫生服务的建议”一文中指出:在我国应如何培养全科医学人才尚缺乏经验,至少没有一种统一的模式可循,因此,应通过多种渠道和采取多种方式进行摸索和尝试。目前主要应通过在职培训、在职转型教育、继续教育等不同层次的培训等手段来探索,继续教育系统不完善。国外的家庭医学教育一般包括三大部分内容:医学生的家庭医学学科教育、家庭医学住院医师培训项目和家庭医师的继续医学教育。美国、英国等国家庭医生培养包括本科教育、毕业后教育和继续教育三个阶段,继续教育是终身的、系统的必修项目。 2.4 全科医生培训教材不切合实际 现有教材侧重点不清,涉及范围广但肤浅,现在的课程设置所学到的东西,仅能应付社区的一般性的卫生保健和防疫工作任务,仅能处理常见的、普通的甚至只属于常识性的小毛病而已。 3 对继续教育的需求状况 总结以上问题,可以肯定地说,目前从业的全科医生绝大多数在学历、观念、相关学科、临床经验等各方面都或多或少的需要继续教育。由于在社区卫生服务的现实工作中遇到的困难、压力,使得全科医生主观上对切实有效的继续教育普遍表现出极大的热情。 4 全科医生继续教育的现存问题 4.1 转变观念 目前的全科医生思想上普遍存在的几个误区: ①只重治病而轻其他。虽然全科医学理论自80年代末已经被系统的引进我国,全科医疗和社区服务的很多城市广泛开展,但大多数在职的全科医生和正在培训中的准全科医生们仍然认为自己只是一个多能的医生,只重看病,所以在接受继续教育时同样过分重视“治”而忽略了“防、保、康”。也就是说,这些医生就“六位一体”而言,只是1 /6或1 /3个全科医生, 而所谓全科医学与传统医学的根本差距正在于此。②继续教育只是复习、补课。不少全科医生认为继续教育只是帮助他们加强非自己专业的其他相关科目的学习,使他们真正“全科”。在全科医学的要求中,继续教育不同于校内的本科教育和毕业后教育。随着科学技术、医疗技术设备、医疗理念、群众需求的不断发展和新型疾病的不断发现,医生的医疗观念与技术也必须得到及时的更新,所以,继续教育为终身教育,不断地更新全科医学理论知识、方法和技术。③全科医生必须各科精通。这种想法只能给全科医生造成心理压力,别无好处。真正做到什么病都能治是不可能的。全科医生应该是一专多能,只需要对所有常见病、多发病能做出准确的诊断,妥善处理。社区卫生服务的目的不是也不可能完全取代专科医院。据世界各地的调查结果统计,所有患者中,只有5%左右需要专科医生诊治,而人群中90%以上的健康问题都可以通过训练有素的全科医生来解决。全科医生继续教育中要注意扭转三个倾向:一是防止只重业务而忽略政治的倾向;二是防止只重专业而忽的医生,几乎都具有硕士以上的学历。他们不仅有专科特长,而且熟悉旁科的业务技术。而我国的全科医生多数只有专科略通科业务培训的倾向;三是防止只重教育而忽略使用的倾向,确保培养出高素质能任用的高级人才。 4.2 加强工具学科的学习 科技发展的速度有目共睹,传统的书本、课堂式教育已跟不上信息化时代的步伐,电脑、外语等工具学科已成为快速获取知识、信息的重要手段。 4.3 增强中医学科教育 中医为我国特色,是国宝。其临床工作特点从现代医学的角度看,专业分科较模糊,但涵盖面广,对社区常见病、多发病、慢性病的中西医综合治疗具有一定的经验,而且中医药在社会上有着较好的群众信任基础。因此,让我们的全科医生掌握一定的中医技术,对现实工作会有很大帮助。 5 加强全科医生继续教育的具体措施 5.1 加强全科医学的师资队伍和师资队伍的培养 没有高质量的师资队伍,不可能培养出合格的人才。 5.2 集中高质量的专家编写高质量的教材 编写全新理念的教案、教材,过时的、不切合时代的、老一套、老观念的课程、理念必须彻底删掉、更新。 5.3 增加学习途径 虽然现在关于全科医学的各类培训班接踵而至,但毕竟有相当一部分医生由于时间、经费等问题难以及时得到学习。远程教育作为一种新兴的学习手段虽然还存在一些问题,但毕竟增加了继续教育的机会,弥补了师资、经费不足,教育覆盖面窄的缺陷,而且可以加强国际和国内区域间的交流与合作,据一份调查显示: 93. 4%的教师认为远程教学与课堂教学质量无差别, 89. 9%的被调查者对远程教育表示支持,这充分说明了远程教育的可行性。