内容
（本文作者：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 韩诗卉） 胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy, PD)是腹部外科中最复杂的手术之一,其手术切除范围大,涉及大血管多,重建吻合口多,容易出现多种严重的并发症。目前, PD术后并发症的发生率高达20%～47%左右,病死率最高可达12. 5%。我科对2008年2月～2009年6月62例患者行胰十二指肠切除术,取得较满意的效果,现将护理体会报道如下。 1 临床资料 本组患者62例,男42例,女20例。年龄33～72岁,平均56. 6岁。其中胆总管癌25例,胰头癌16例,壶腹部癌11例,胆总管下段癌7例,十二指肠降部癌2例,慢性胰腺炎1例。本组行Child胰十二指肠切除术43例,保留幽门的胰十二指肠切除术( PPPD) 19例。 2 结 果 本组62例患者,术后发生切口感染2例,腹腔出血3例,胰瘘1例,胆瘘1例,胃排空延迟症1例,术后并发症发生率12. 9% 。除1例因并发多脏器功能衰竭死亡外,其他患者经正确治疗和精心护理均痊愈出院。 3 护 理 3. 1 术前护理 3. 1. 1 心理护理 胰十二指肠切除术由于手术切除范围大、术后恢复时间长,加之多为恶性疾病,术后患者均有不同程度的紧张、恐惧的心理情绪,护士应经常关心、帮助患者,耐心倾听患者诉说,了解患者的心理状态,有针对性地进行心理疏导。 3. 1. 2 术前准备 患者除完善常规检查外,还需进行螺旋CT平扫+增强检查确诊,术前监测凝血酶原时间、肝功能,补充维生素K,保肝治疗,控制谷丙转氨酶(ALT) 、谷草转氨酶(AST)在50 U /L以下,凝血功能调整至正常或接近正常再进行手术。对合并糖尿病、慢性支气管炎、高血压等疾病者,应有效控制病情后再进行手术。患者术前3～5 d口服肠道抗菌药物以抑制肠道内细菌生长,术前2～3 d口服泻药(如番泻叶)以清理肠道内粪便。术前1 d备皮、备血,做血交叉及药敏试验。术前12 h禁食禁水,术前当晚清洁灌肠,给予镇静剂。 3. 2 术后护理 3. 2. 1 一般护理 患者术后去枕平卧6 h,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,妥善固定各种管道,给予持续低流量吸氧,并监测生命体征及尿量等。待患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位,并嘱患者早期床上活动,鼓励其多做深呼吸和有效咳嗽,协助患者定期翻身、拍背,有痰不易咳出时应给予雾化吸入,以防止肺炎的发生。由于患者长期禁食,唾液分泌减少,容易引起细菌迅速繁殖而发生口腔炎症,故应重视口腔护理。 患者术后前3 d行口腔护理,每天2～3次,然后改用温盐水漱口。在我科护士的精心护理下,本组62例胰十二指肠切除患者无1例发生口腔感染及压疮,仅有2例发生切口感染,均为年老体弱、长期吸烟的患者。 3. 2. 2 引流管护理 患者术后一般留置胃管、腹腔引流管、T型管、导尿管及胃肠造瘘管,护士应明确各引流管的位置并妥善固定,严防扭曲、堵塞、脱出等情况的发生,定时挤压引流管以确保引流通畅;护士应严格无菌技术操作,定期更换引流袋;密切观察引流液的颜色、量及性质,并做好记录。 3. 2. 3 术后并发症的观察与护理 (1)腹腔出血。出血是胰十二指肠切除术后早期严重的并发症, 发生率约10%左右。出血时间一般在术后12～24 h内。常因术前准备不充分、手术范围大、剥离面渗血、术中止血不彻底、血管结扎不牢、脱落及胰瘘胰酶腐蚀血管等。临床主要以出现失血性休克症状及腹腔引流管排出大量鲜红色血性液体为依据。因此,护士应严密监测患者的生命体征,当出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促、尿量减少、脉压缩小或血压下降等表现,则提示休克早期出现,应及时处理;保持引流管通畅,严密观察引流液的变化,正常引流液为淡红色或暗红色陈旧性血性液,若引流液为不凝固的血液,应警惕腹腔出血的可能,有时可能因腹腔引流管被血凝块堵塞,造成假性引流量减少,要注意鉴别。若1 h内引流液大于400 ml,应及时报告医师,尽早处理;按医嘱给予止血药,输血,调整补液速度,并做好急诊手术止血的准备。本组3例患者出现腹腔出血,经剖腹证实为胰十二指肠动脉段端焦痂脱落出血,手术止血并康复出院。(2)胰瘘。胰瘘是胰十二指肠切除术后最危险、最常见的并发症。据统计其发生率为2. 5% ～13. 0%,病死率为17. 0%左右。当患者出现腹腔引流无色水样液体增加( 50 ml/d) ,伴腹痛、腹胀、高热,立即用留取的液体做标本送检,如淀粉酶含量升高(高于正常血清淀粉酶上限3倍以上) ,胰瘘诊断则可成立。胰瘘多发生在术后3～7 d,故应严密观察引流液的性质和量,是术后护理的关键环节。术后第3 d起,定期监测腹腔引流液中的淀粉酶含量。在患者术后,使用注射用生长抑素6 000 g + 5%葡萄糖500 ml,持续24 h静脉输入,抑制胰液分泌,防止胰液侵蚀血管引起出血,在瘘口皮肤周围涂氧化锌软膏,予以保护皮肤。鼓励患者取半卧位,保持腹腔引流管通畅。本组1例在术后第3 d出现胰瘘,经处理, 6 d后引流液量逐渐减少, 12 d拔除引流管。( 3)胆瘘。胆瘘较胰瘘发生率低,胆瘘一般发生在术后2～7 d。本组1例发生胆瘘。术后应准确记录胆汁引流量,观察T管引流液的性质及颜色,并保持T管引流通畅。若引流出大量胆汁,或术后有原因不明的腹胀应考虑到发生胆瘘的可能,一旦发生应及时行负压吸引或手术。(4)胃排空延迟症。此症常发生在保留幽门的胰十二指肠切除术中。本组1例发生胃排空延迟症,表现为术后6d拔除胃管,进食后患者主诉无不适,于术后15 d出院。出院5 d后患者出现腹胀、频繁呕吐重新入院,医师立即予以禁食,放置胃肠减压管,每日减压吸出草绿色胃液1 000 ml以上,钡餐检查见残胃扩张、无蠕动,胃镜检查吻合口轻度水肿,通过良好,证实为胃排空延迟症。医师及时给患者洗胃,经胃管注入吗丁啉、四磨汤等促进胃肠蠕动药,注入后夹管30 min以上再开放胃管,同时予以维生素B封闭双侧足三里穴,效果明显, 2周后患者拔除胃管,当日进少量流质饮食,次日进全量流质饮食,第3 d进半流质饮食, 7 d后进普通饮食,少量多餐。 3. 2. 4 营养支持护理 有效的营养支持有助于防止并发症的发生,并对早期并发症有及时治疗作用,肠外营养( PN)和肠内营养( EN)是改善营养的重要措施。研究表明肠内营养有利于促进胃肠功能恢复,防止菌群移位,是较肠外营养更符合代谢生理、更安全的营养方式。禁食期间常采用静脉营养治疗,应严格无菌技术操作,控制输液速度,以免加重患者心脏负担,诱发心力衰竭。术后6～10 d患者胃肠功能恢复后可开始进少量清淡流质饮食,选富含中等量的碳水化合物、高维生素的流质食物,忌食辛辣刺激性食物,少量多餐。 4 讨 论 胰十二指肠切除术是腹部外科中难度较大的手术,该手术操作复杂、创伤大,术后并发症发生率及死亡率均较高,除要求术者有丰富的开腹临床经验、精湛的手术技术外,充分的术前准备和正确的护理配合也是不可缺少的重要环节。护理人员在加强常规护理的基础上,应着重于腹部体征、引流管的观察及护理,加强营养支持,维持水、电解质平衡,配合有效的心理指导。这不仅要求护士需要全面掌握专业技术,同时要有敏锐的观察力,及时发现并处理问题,预防并发症的发生,促使患者早日康复。