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继续医学教育阶段的伦理学问题及对策
内容
（本文作者：第二军医大学附属长海医院 王洛伟等） 医学科学的飞速发展，使得医学模式和医疗服务模式发生了根本的变化。传统的生物医学模式转变为生物－心理－社会医学模式，传统的单纯治疗型、被动的医疗服务也逐渐转变为主动参与、医患互动的医疗服务模式。医学科学的进步要求医学人才具有更高的医学技能，而医学模式的转变使患者享有更高的医疗权力，医学教育既要努力提高医师的医疗知识、技能，又要兼顾医患交流技能的培养。因此，加强临床教学阶段的医学伦理学教育至关重要。 1 临床教学阶段的医学伦理学问题 临床教学不同于课堂教学，具有学习形式特殊、实践性强、有一定的医疗风险和医德水准要求高的特点。目前，“以病人为中心，以健康为目的”贯穿整个医疗实践活动之中，临床教学过程中也不可避免的经常遇到医学伦理学问题。 1.1 医疗实践与临床教学的矛盾。在新的医疗服务模式下，患者及其家属要求得到最佳的医疗服务，虽然他们有一定的作为教学对象的义务，但是很多患者及家属不愿意被当作示教对象，或者拒绝让进修医师进行诊疗操作。因此，一些常见的症状、典型的体征、常规的操作等，进修医师有时常无法体会到。但是，作为教学医院，作为带教老师，有义务为进修医师提供各种临床教学服务，进修医师也有权利在医院进行各种临床活动。这使带教老师经常面对学员与患者的权益陷入两难之地。 1.2 患者知情权与临床教学之间的矛盾。在单纯治疗型、被动的医疗服务模式下，教师一旦发现典型病例或疑难病例，可马上带着学员进行床边教学，患者或其家属只能被动接受。目前，随着患者的维权意识逐渐加强，以自主权为核心的知情同意原则已成为患者权利中的最重要组成部分。医护人员要尊重患者的权益，故在进行临床示教前，必须先与患者或其家属充分沟通，取得同意后方能进行。也正因如此，教师与学员常陷入尴尬之中，有时甚至遭到患者及其家属的拒绝。 1.3 患者隐私权与临床教学之间的矛盾。随着社会经济的不断发展，患者隐私权保护意识不断加强，另一方面，随着国家法制的逐步健全，特别是《医疗事故处理条例》等相关法律的出台，要求医护人员义务尊重病人的意愿，保守秘密，保护病人隐私。在临床教学过程中，把患者作为教学上的“活教具”让学员观摩实习，尤其关于患者的个人信息、身体的隐私部位、个人的秘密等，这使患者感到是对自身人格、自尊的侵犯和伤害。此种情况时有发生。尤其对性传播疾病患者进行临床示教时，就有可能违反尊重病人隐私权。 1.4 临床教学与医疗环境之间的矛盾。医疗行业是特殊的服务行业，医疗环境越来越复杂，学员在医院学习已经远远超出了与单纯的教与学之间的关系。如何处理收费和看病之间的关系，没钱要不要治疗、可不可以停药等复杂的医疗市场行为，往往会给学员带来困惑和迷茫。如何恰当地处理这些问题，保证学员健康的学习，不过早的随波逐流是教员和学员都要面对的问题。 2 建议与对策 学员临床学习阶段是形成正确的价值取向的关键时段，是决定学员此后医疗行为的重要时期。因此，要加强医学伦理学教育，正确处理临床阶段的医学伦理学问题。 2.1 在医疗和教学过程中应严格遵循医学伦理原则。医务人员在医疗和教学中应一切从患者的利益出发，权衡利弊，充分尊重患者的权利和要求，严格遵循医学伦理原则，尽可能减少对患者造成身体上和精神上的伤害。医务人员切不可以医者自居迫使患者不自愿接受临床示教。医生在征得患者同意示教后，应承诺不影响其疾病的诊断和治疗，还应向患者如实讲明进修医师所要观察的病征、部位，所要了解的病情等；并告知患者进修医师的人数、性别等，让患者充分了解自己的权利和临床示教的意图，同时还要感谢患者的理解和配合。在医疗和教学过程中保护患者的隐私，是医务人员的基本职业道德规范。涉及患者隐私或隐私部位，没有患者的同意，医务人员不得泄露，也不得让进修医师在场观摩。在临床示教前，医务人员（临床教师）应告诫进修医师注意保守患者的医疗秘密，不得随意议论患者的隐私，要有严肃的医疗态度，避免对患者产生言语或动作的不良刺激。只有严格遵循医学伦理原则，才能保障患者权利不受侵害，才能保证患者对医疗和教学的支持与配合。 2.2 临床教员以身作则、言传身教。临床学员处于确立正确的人生观、世界观、学习观的关键阶段，教员的模范带头作用至关重要。因此，要强化临床教员的带教作用，临床带教教员要以自己的言行潜移默化地教育进修医师。首先，作为医务人员必须具备高尚的职业道德修养，要尊重患者的人格和各种权益，尊重患者对医疗的奉献精神，不能歧视甚至厌恶患者，要关心开导，缓解他们的心理压力；医务人员还必须具备较高的专业技术水平，正确诊断，合理用药，精心治疗，尽可能减少对患者造成身心和经济上的伤害。提供优质的医疗服务，真正体现“以病人为中心”的服务宗旨，让患者有“医者有德”之感。医务人员为人师表，以身作则要贯穿于医疗和教学的始终，要把优良的职业道德修养言传身教给进修医师，帮助他们树立正确的道德观和人生价值观，成为德才兼备的医学人才。比如：教学查房时，通过与患者有效交流，使进修医师客观认识医患关系中相互了解、相互承认、相互信任、相互尊重的重要性；病历书写时，用词的准确可让进修医师领会医生的伦理和法律责任；当病人出现病情变化并需要调整治疗方案或做一些有创诊疗操作甚至手术前，可以通过与家属的谈话让进修医师了解医患双方的权利与义务；在解决医疗纠纷时，让进修医师体会医疗技术方面和非医疗技术方面各自对医患关系的影响；在讨论危重病人的治疗方案时，让进修医师感悟应当怎样权衡病人的权利和医生的医疗决策权利。 2.3 加强医患沟通技巧教育，培养进修医师处理新型医患关系的能力。医患关系是医学伦理学研究的核心问题之一，医患关系本身就具有伦理性。和谐良好的医患关系是医疗和临床教学工作顺利进行的重要保证。因此在诊治过程中，医务人员对患者应有高度的责任心和同情心，了解他们的心理状态，要掌握与患者沟通的技巧，特别注意自己的言行举止，对患者要态度和蔼亲切，认真倾听他们的诉说，耐心解释他们的疑虑，为他们保守医疗秘密以减轻患者的心理压力。当患者真切感受到医务人员对他们的关怀、理解和尊重，就会产生对医务人员的信任和相互理解，才能建立和谐良好的医患关系。患者会积极配合医务人员的治疗，也会配合临床教学工作的进行。 2.4 改进教学方法，合理把握进修医师的医疗参与度。对教学方法结合临床实际进行改进，合理把握进修医师的医疗参与度，在合适的范围内充分让进修医师参与，对不便临床示教的内容或教学难点，可以采取多种教学方法结合，如多媒体教学非常直观形象地反映教学内容特别是涉及隐私部位的体格检查和一些操作示教，可以减少患者隐私的暴露和操作不当对患者的伤害；启发式教学可以通过对一些具体病例的分析，针对教学难点、病史采集中的重点不突出、阳性及重要阴性体征的遗漏以及鉴别诊断等，启发和引导进修医师正确分析和解决问题；还可以采取讨论式教学组织进修医师们分析某个病例，来帮助他们正确认识疾病及其治疗与预防，通过多种教学活动提高临床教师与进修医师的教学能动性，把课堂中的理论知识与临床实际有机的结合起来，提高教学质量和教学效果。 总之，严格遵循医学伦理原则，与患者建立良好的医患关系，改进教学方法，合理把握进修医师的医疗参与度，正确处理“教”与“学”的关系，提高医师（带教老师）和学员的职业道德修养，为患者提供优质的医疗服务就能有效避免在临床教学中伦理问题的发生，有效保障医疗和临床教学的顺利进行，有利于培养出优秀的医学专业人才。
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