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小肠穿孔的诊断与治疗体会
内容
（本文作者：黑龙江省绥化市北林区秦家镇卫生院 苑士军） 小肠穿孔在腹部损伤中是较为常见的多发病，一旦确诊，治疗并不复杂，但如不能早期诊断、早期处理，将会造成严重的后果，甚至死亡。
1 病因
小肠穿孔可以按原因分为创伤性与非创伤性两大类，也可按是否有腹壁穿透分为开放性和闭合性两大类。创伤类占大多数。随着工业化进程有逐年上升的趋势，由于有明显的创伤史，大多数诊断并不困难，但是对于复合伤特别是如颅脑创伤、休克患者由于病史问不出，合并疾病成为主要矛盾，如果医生经验不足，非常容易造成误诊。非创伤性类原因较多，常见的有：伤寒、结核、Crhon's 病、溃疡性结肠炎、肿瘤（良、恶性）、过敏性紫癜、急性出血性肠炎、放疗、肠道异物、先天性肠道畸形（主要发生在婴儿）、肠梗阻（如肠套叠等）、自发性非特异性肠穿孔等。由于这些基础病临床表现可能并不典型，加之一般都是急诊因为腹膜炎手术，所以术前对基础病的确诊率非常低。但是术后，特别是病理检查回报后，仔细询问病史。详细的病史和认真查体仍然是减少误诊的关键环节。
2 早期诊断
在开放性腹部损伤时，临床医师自然会想到有无肠损伤的可能，有些病例可以直接看到肠管溢出伤口。因此，易于早期作出肠损伤的诊断，而对于闭合性肠损伤的诊断在部分早期患者有时却比较困难。如肠破裂口小，由于肠痉挛、黏膜外翻、肠内容物或大网膜堵塞裂口，则缺乏典型的腹膜炎体征。诊断要根据腹部外伤史，仔细分析伤情，包括外力作用方式及受力的部位，结合临床表现和腹部体征确定有无腹腔脏器损伤。如诊断有困难，可通过X 线、超声检查及腹腔穿刺等以协助诊断。X 线片示膈下游离气体虽有确诊价值，如为阴性亦不能完全排除。如条件允许可行消化道碘油造影，观察有无造影剂外溢，以明确诊断。对临床高度怀疑、腹穿阴性者，可行腹腔灌洗，诊断率更高。
3 漏诊原因分析
①闭合性小肠损伤常被复合伤所掩盖。②因手术探查不仔细，造成遗漏。闭合性腹部外伤往往存在多个脏器损伤或一个脏器多处损伤，探查手术时，仅满足于发现主要脏器的损伤，而忽略对小肠的全面探查。③闭合性小肠损伤的症状和体征较轻，进展较慢或因症状隐匿而漏诊，有时因小肠破裂口较小，裂口被外翻的黏膜、凝血块、肠内容物或大网膜暂时堵塞，伤后小肠蠕动暂时被抑制，断离残端环状肌痉挛性收缩，均可暂时阻止肠内容物外溢，临床症状及体征暂时隐匿，从而增加了诊断的难度，造成漏诊、误诊。
为了尽量做到早期诊断，防止漏诊，我们必须做到：①详细询问受伤经过，如受伤部位，外力的大小、方向、伤后患者的反应等，全面仔细的检查。如腹部压痛的部位、范围，肝浊音界的变化，移浊情况，肠鸣音的改变等，一时不能明确诊断的应反复检查，了解上述体征的动态变化。必要时可行腹腔灌洗，对早期诊断帮助很大。②手术探查应全面彻底，不能以发现肝脾损伤而满足，应由屈氏韧带向回盲部或相反方向依序仔细检查。如发现肠系膜损伤范围直径在5cm 以上或肠管缺血或挫伤范围超过肠周径，肠壁浆肌层血肿严重者，均应用热盐水湿敷数分钟，以观察其是否失活，如不能存活，应将该段肠管切除。
4 治疗
外伤性小肠穿孔一经诊断或高度怀疑应立即手术探查，以减少并发症的发生。其预后取决于早期诊断及合理处置。术中探查应依序、全面。手术应简单有效。小肠肠壁血供丰富，有浆膜覆盖，愈合能力强，行单纯修补即可。对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式。对腹腔感染的处理，术中全部用大量生理盐水冲洗腹腔，灌入甲硝唑液250～500ml，放置有效的引流，夏穗生认为引流得当，有助于术后恢复，引流不当或未引流者，可能引起严重后果。术后加强抗感染治疗，纠正水、电解质、酸碱失衡，保证引流通畅、彻底。
小肠穿孔的治疗一般并不困难，但是仍要注意以下问题：①创伤性穿孔患者注意对其它合并症的处理。基础医院或者注意了其它合并症的处理，忽视了小肠穿孔的处理；或者注意了小肠穿孔的处理，忽视了其它合并症的处理等情况，文献常有报道。②警惕多发穿孔。③重视对基础病的及时诊断与治疗。非创伤性肠穿孔患者多数有明显的基础疾病，有时凭肉眼观察可能肠道病变不明显，但是术后病理检查发现特殊病变，因此不要轻易下非特异性肠穿孔的诊断。
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