内容
（本文作者：衢州市人民医院 丰丽莉等） 神经性厌食(anorexia nervosa ,AN) 多发于青年女性,以长期原因不明的厌食、显著的体重减轻、闭经为特征,并且伴随一系列内分泌功能紊乱。患者的体重通常比正常平均体重减轻15 %以上,Quetelet 体重指数为l7. 5 或更低,是一种慢性过程或致死性疾病, 死亡率大约4. 5 %左右。AN 的病因尚不完全清楚,可能涉及社会文化、心理学和生物学等多方面因素,鉴于该病现无特效治疗方法,且病情最终发展至程度不等的营养不良,因此对患者进行营养干预及心理护理至关重要。2003 年1 月至2007 年8 月,衢州市人民医院和中国医学科学院北京协和医院救治AN患者26 例,现将营养干预及心理护理报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组26 例,其中男1 例、女25例;年龄16～30 岁,平均年龄(21. 8 ±2. 3) 岁;病程8～28 月,平均病程14. 2 月。进食后自觉腹胀21例、腹痛3 例、呕吐5 例、头痛3 例,伴水肿2 例、失眠5 例、心动过缓3 例、血压偏低2 例、体温偏低1 例、头发脱落2 例、皮肤干燥4 例;女性患者中有17 例继发性闭经,2 例月经尚未来潮(年龄分别为l6 岁和17 岁) 。所有患者均经详细询问病史和全面体格检查排除内科器质性疾病和精神系统疾病,符合美国《精神障碍诊断和统计手册》第5 版(DSM —V)神经性厌食症的诊断标准。
1. 2 结果
26 例患者经6 月的营养干预及心理护理后,患者摄食量明显增加,已无头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、水肿等症状,营养状况改善,免疫功能有所提高。营养相关评价指标干预前后比较见表1 。
2 营养干预
营养干预重点是提供充足的能量和各种营养素,纠正营养缺乏状态,使患者体重指数逐渐恢复到正常水平,恢复正常的各项生理功能。营养干预过程遵循循序渐进原则,根据胃肠道的适应能力,逐步调整进食量,最终使患者达到并维持中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs) 标准。
2. 1 营养摄入方式及热量
为保证能量及各种营养素的摄入,使萎缩的胃黏膜逐渐恢复其功能,根据患者情况分阶段给予不同营养摄入方式及热量。第1 阶段:采用肠外联合肠内营养支持治疗,肠外营养用复方氨基酸、20 %脂肪乳、15 %～20 %葡萄糖及脂溶性维生素、微量元素配成的全静脉营养混合液,经周围静脉输入,肠内营养由营养科提供经口摄入的整蛋白型营养液500 ml (能量密度为1 Kcal/ ml) ,其中蛋白质17. 8 g、脂肪17. 8 g、糖类67 g ,每日供热量800～1 000 Kcal ;第2 阶段:在整蛋白型肠内营养制剂提供能量基础上,嘱患者经口摄入牛奶、鸡蛋羹、豆浆、肉末、鱼泥、碎蔬菜、水果汁等,且需少量多餐,并逐渐减少肠外营养用量,直至停用,每日供给热量1 100～1 300Kcal ;第3 阶段:完全经口营养,停用整蛋白型肠内营养制剂,根据患者具体情况供给均衡饮食,每日供给热量1 300～1 600 Kcal ,其中糖类占55 %～60 %、蛋白质占15 %、脂肪占25 %～30 %。
2. 2 饮食管理
2. 2. 1 与患者协商制定食谱
了解患者的饮食习惯及嗜好,和患者一起制定饮食计划和合理的食谱。患者重新进食时体重不宜增加过快,每周增加1. 0 kg 为宜,以免增加患者心理负担。
2. 2. 2 进食监护
患者进食时要有专人守护,观察患者进食情况,避免部分患者将饭菜倒掉;进餐时避免谈论与体重有关的问题,可多谈论患者喜欢的问题,使其心情愉快,有利于进食;进餐后2 h内仍需关注患者,防止发作性贪食及进食后强迫催吐或导泻,防范自杀倾向;制定饮食干预测评表,每天记录进食时间、地点、食物名称、自我感觉等。本组2 例患者出现食后强迫催吐,1 例在护士巡视病房时发现,另1 例为家属报告,经护士、家属与患者三方沟通,说明治疗的重要性,派专人看护,加强餐后巡视病房,后未出现类似情况。
2. 3 营养相关指标监测
定期监测营养相关指标,动态了解患者营养状况,便于及时调整饮食干预方案,并以此鼓励患者,增强患者战胜疾病的信心。每周测量三头肌皮褶厚度、上臂围,每3～7 d监测与营养有关的实验室检查项目,测体重次数不宜过多,每月2～3 次为宜,消除患者怕变胖的紧张情绪。本组26 例患者经营养干预后,体重指数等营养相关指标较治疗前显著改善。
3 心理护理
3. 1 建立良好的护患关系
护士主动与患者交谈,消除患者因环境因素而产生的不安全感和孤独感,取得患者对医护人员的信任和配合是治疗成败的关键;尊重患者,与患者讨论,分析疾病原因,共同制订治疗计划,增强其战胜疾病的信心。本组1 例患者对治疗方案产生抵触情绪,甚至和医务人员发生摩擦,经对患者反复耐心解释,最终取得患者信任,配合治疗。
3. 2 认知干预
反复给患者讲解饮食与营养对人体的作用与重要性,告知患者不同年龄和身高都有所需的最低体重标准,体重过重或过轻都属异常情况;每天必须摄入足够的热能和营养素,过分节食可导致营养不良,给躯体功能造成各种损害,对闭经患者讲解闭经对以后生育的影响。本组患者通过医生、护士、营养师联合疏导,基本上能意识到饮食的重要性,有主动进食的欲望。
3. 3 建立家庭支持系统
告知家属支持在治疗中的重要性,为帮助患者戒除不良的饮食习惯,安排家属参与制订治疗计划并监督患者进食情况。本组26 例患者的治疗均得到家属全力配合,患者亦能感受到家人对他们的关心和支持。
4 小 结
AN 是临床特点突出、对患者心身健康危害极大而尚未引起社会足够重视的疾病。对于确诊的AN 患者,按患者营养状况给予肠外营养、肠内营养,逐渐过渡至完全经口营养,与患者协商制定食谱,加强进食监护,在营养干预同时,做好患者的心理护理,建立良好的护患关系,给予认知干预,发挥家庭支持作用,有助于提高疾病治疗效果,改善患者的生活质量。