内容
（本文作者：中国人民解放军第252医院心内二科 张惠明） 急性冠脉综合征(ACS)是目前临床上常见的急危重症之一, 其治疗包括一般药物治疗、溶栓治疗和介入治疗等。随着经皮冠状动脉介入术(PCI) , 即经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 及冠状动脉内支架置入术的应用和广泛开展, 使ACS患者得到早期及时的治疗, 其生存率及预后有了显著提高。直接PTCA术, 梗死相关血管开通率为80%～90%, 显著高于溶栓治疗的开通率50%～70%。选择我院2007—2008年间急诊PCI治疗急性冠脉综合征患者186例, 在强调综合护理的同时, 在急诊PCI术前、术中、术后分别进行心理分析与心理护理, 使患者获得了良好的心理状态, 积极配合治疗, 对保证心脏病介入诊疗的顺利完成和患者的康复有着积极作用。现将护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2007—2008年间急诊PCI治疗的急性冠脉综合征患者186例, 其中男118例, 女68例, 年龄37～80岁。其中37例仅行冠脉造影。发病时间为1～7h, 入院后患者从急诊科至开始动脉穿刺的时间为30min左右。术前预备包括常规化验检查、备皮、建立静脉通路、碘过敏试验、镇静剂应用、抗凝药物应用等。强调综合护理的同时, 在急诊PCI术前、术中、术后分别进行心理分析与心理护理。
1.2 方法
1.2.1 术前护理
(1) 心理护理: 给予患者有力的心理支持, 与其交流, 耐心解释, 准确引导, 使患者克服惧怕心理,保持良好的心境, 保证治疗和护理的顺利进行。(2) 基础护理: 常规化验检查, 应用基础药物, 备皮, 碘造影剂过敏试验, 在左下肢静脉应用静脉留置针建立静脉通路, 镇静剂的应用等。
1.2.2 术中护理
(1) 常规护理: 心电监护、血压监护、预备急救药品、保持静脉通路通畅。(2) 术中护士要顺应医生的操作程序要求, 迅速准确地执行医嘱, 做好各种应急的抢救预备工作, 要将除颤器、急救药品放置在方便而固定的位置, 使之处于紧急备用状态。药品配备立足于防患于未然, 将重点急救药品及PTCA手术常规用药(如利多卡因、肾上腺素、阿托品、地塞米松、硝酸甘油等) 备齐, 做到在抢救中“分秒必争”, 能反应灵敏、迅速、准确、有效地参加抢救;协助医生和技术员严密观察患者的病情变化, 监测血压、呼吸、脉搏等, 询问患者术中的自我感觉。护士随时观察患者的表情, 主动询问患者有无不适, 一方面分散患者的注意力, 另一方面也给患者以心理支持, 使手术能顺利进行。
1.2.3 术后护理 密切观察患者的生命体征。术后护士要注重患者的体温、脉搏、血压、意识及肢体肤色的变化。术后鼓励多饮水, 一般6～8h内饮水1 000～2 000ml, 以便使注入体内的造影剂通过肾脏排泄。术后持续心电监护, 密切关注心率及心律的变化, 定时测血压, 注重有无并发症的发生, 注重术后急性闭塞的情况。一旦发生要立即通知医生。应重点观察以下情况。
1.2.3.1 观察患者穿刺局部情况 术后护士要嘱患者保持术侧肢体伸直, 注意观察穿刺局部有无敷料渗血, 更换敷料时应观察有无血肿形成, 若有则进一步观察有无影响远端肢体供血或静脉回流障碍, 发现问题及时向医生反映。创口愈合后, 还要检查局部有无搏动性与血管杂音, 防止出现假性动脉瘤或动静脉瘘。对女性及老年患者排尿困难时给予导尿, 避免因肢体用力诱发穿刺部位出血或血肿。
1.2.3.2 观察供血情况 注重足背动脉血运情况, 增进局部血液循环, 注重观察双足皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动情况, 疼痛、感觉的变化。观察足背动脉搏动是否良好, 注意穿刺肢体皮肤颜色、温度、湿度, 以了解其供血情况。
1.2.3.3 观察有无出血倾向 动脉血管鞘拔除后要加压包扎,并用盐袋按压6～8h。应用抗凝剂时要特别注意, 有无穿刺部位出血及皮下血肿情况。还要观察身体各部位有无出血倾向,尤其是消化道溃疡出血。
2 心理状态分析
通过对患者的调查分析, 接受心脏病介入诊疗的老年患者主要有以下几种心理状态: (1) 担心: 由于其不了解心脏病介入诊疗的大致程序与治疗效果, 而担心自身疾病状况能否耐受手术, 手术治疗效果是否理想以及能否恢复至病前状况等;(2) 忧虑: 由于老年人多数生活不便, 心理状态欠佳, 由此表现出一种非凡的忧虑心理。忧虑与抑郁的心理通常会伴随引发情绪不稳定, 故应针对个性心理特点, 有的放矢地进行心理护理; (3) 紧张、惧怕: 有紧张惧怕心理者多数既往未接受过任何手术治疗, 因而对术中的感受、术中出血多少、有无并发症及是否有死亡危险等非常关心, 有的表现出较强的紧张、惧怕心理, 迫切希望能与医护人员交谈。中年患者主要有以下几种的心理状态: (1) 忧虑: 中年人由于处在上有老、下有小的位置上, 为了不让家人担心, 故表面上镇静, 但有一定的忧虑心理。(2) 紧张、惧怕: 患者年龄相对年轻, 由于急性心肌梗死的病情凶猛, 急骤, 常表现为惊恐万分、不知所措、焦虑不安。同时对PTCA介入手术对身体的影响, 及手术的安全性可靠性了解甚少, 患者害怕疼痛, 对手术风险及预后效果是否明显有效, 担心较大。(3) 担心经济问题: 因为手术治疗费用较高, 所以医护人员应从提高中年患者今后的生活质量、减少反复住院的次数和费用等方面, 与家属共同做好患者的思想工作, 解除患者的思想顾虑。对家属讲明介入术的必要性、手术的简要过程及可能发生的并发症。让家属鼓励患者勇于接受手术, 这也是手术能顺利进行的重要条件之一。
3 心理护理
术前增强患者安全感。大多数患者对介入性心脏手术在思想上甚为担心, 存在忧虑、惧怕、紧张心理状态。一是对手术操作本身可能带来的不适、潜在危险的担心; 二是对自身病变的严重性担心。因此, 患者来院后, 应向患者和家属作适当的解释, 讲解治疗目的, 简要说明手术操作过程, 以及患者在术中需要配合医生的各方面事项理由和具体作法。向家属介绍如何配合医生做患者的心理疏导工作, 以及指导患者进行床上排便练习等。对患者及家属提出的各种问题要有针对性地、耐心地回答, 使患者有思想预备。避免因高度焦虑、紧张、极端不安情绪造成心理障碍, 导致机体整体调节功能减弱和抗病能力下降, 给手术造成困难。通过语言交流, 让患者和家属了解手术基本过程, 告诉患者手术方法简便, 不需开胸, 一般从桡动脉或股动脉穿刺后进行操作, 穿刺处切口很小, 穿刺时局部用麻醉药, 因此不会感到疼痛。给患者心理支持, 减轻惧怕心理, 增强战胜疾病的信心。
术中经常询问患者的感受, 此手术一般是在局麻下进行,患者始终处于清醒状态。患者虽然看不到手术的情况, 但会全力去倾听和猜测手术的进展情况。因此术者之间尽量用专业术语交谈。护士随时观察患者的表情, 主动询问患者有无不适,一方面分散患者的注重力, 另一方面也给患者以心理支持, 使手术能顺利进行。术后嘱患者卧床, 密切观察病情变化。大多数患者手术后, 术前的症状明显好转。
总之, 对急诊应用PCI术治疗的急性冠脉综合征患者在强调综合护理的同时加强心理分析与护理, 对保证心脏病介入诊疗的顺利完成和患者的康复有着积极作用。