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腹腔镜手术CO2气栓的护理对策
内容
（本文作者：贵州省第二人民医院 袁小兰等） 随着腹腔镜手术的广泛开展，尽管其并发症的发生率较使用初期有所降低，但除具有常规胆囊切除术的并发症（如胆道损伤、胆漏、出血等）外，还可能出现皮下气肿、胃肠穿孔和气栓等并发症。尤其是气栓，发生率虽低，但后果十分严重。国内不少医院都有类似情况发生（就重庆地区而言已有近10 例。因此，不仅手术医生和麻醉医生要高度重视这种并发症的存在，手术室护士同样要认识到这种手术有发生气栓的可能。而且配合腹腔镜手术的护士必须经过专业培训，并熟练掌握腹腔镜仪器、器械的操作技能及气栓发生的原因，做到正确操作并加强气腹过程中各项监测指标的观察，防止气栓潜在因素的发生，才能确保病人安全和手术成功。本文对我院近两年开展腹腔镜手术270 例，针对CO2 气栓发生的原因制定相应的预防措施进行护理防范，取得良好效果，报告如下。 1 临床资料 2007 年2 月至2008 年10 月我院开展腹腔镜手术270 例，男65 例，女205 例。年龄14~79 岁。其中胆囊切除术248 例，阑尾切除术7 例，妇科腹腔镜手术15 例。手术时间30 分钟至3 小时20 分。根据病人体重的不同，本组维持良好气腹的CO2 用量在30~250L。为使气腹效果便于手术操作，病人均采取右侧抬高15°，头抬高15°~30°的手术体位。 2 气栓的护理对策 2.1 做好术前准备仔细检查腹腔镜仪器、器械的性能是否完好，尤其是气腹系统的气腹机压力、功能是否正常、CO2 瓶气压能否满足手术需要。当测试均正常时，方可进行穿刺充气。 2.2 在进行气腹针穿刺充气时，不能关闭手术无影灯，手术医生必须在明视下进行穿刺，以便检查气腹针、充气导管是否通畅，气腹充盈得是否满意，防止将CO2 注入胃肠内、腹膜外、皮下、血管内等。气腹成功后，刺入锥鞘时应十分慎重，避免暴力入锥损伤腹内脏器，穿刺有突破腹膜感时应立即将锥退出入鞘，当各穿刺点均成功并在监视器上能清楚地反映出腹腔内的情况后，再关闭手术无影灯和部分照明灯，使监视器图像更清晰，以便术者操作。 2.3 初充气时采用低流量（1~2L/min），待机体适应后再逐渐过渡到中流量（2.5~5L/min），手术开始后再用高流量（5~9L/min） 以补充手术操作时气体的溢出，维持稳定的腹内压。腹内压一般设定在(12~15mmHg), 腹内压与流量选择应根据病人体型大小、性别、年龄及心肺功能决定。 2.4 采用气管插管全身麻醉便于控制通气，避免自主呼吸时因胸腔负压而促发气栓，维持胸腔正压可阻止或延缓气体进入的速度和量，至少可以减轻其严重程度。对心肺功能障碍病人，在气腹过程中适当过渡通气，尤其是增加通气频率和每分通气量，同时降低腹内压，防止气腹造成的PaCO2 升高。 2.5 加强气腹过程的监测，及时发现监测指标的变化。循环系统包括心率、血压、中心静脉压、心电监测。发生气栓后病人表现为心动过缓、心律失常、低血压、心音改变、紫绀以及右心劳损的心电改变。神经系统监测：发生气栓后病人最早的表现是瞳孔散大，因此在注气过程中和注气后应密切观察瞳孔变化。呼吸系统应常规监测血氧饱和度（SaO2）和ETCO2。其中ETCO2 可反映体内PaCO2 的水平并能为气体栓塞提供有效的早期诊断，确定栓塞程度，当ETCO2 值突然降低、甚至到零时，是气栓发生的最先表现，而当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常。但应注意，用ETCO2 判断气栓时应与是否脱管相鉴别。 2.6 气栓的处理停止气腹，排尽腹腔内CO2 气体，病人头低左侧卧，使气体离开右心室流出道。吸入高浓度氧减少CO2 气栓体积，若有中心静脉导管可经此将气体抽出。用血管活性药物维持血压，强心、抗心律失常等对症治疗纠正循环和呼吸功能紊乱。必要时立即行心肺复苏，心外按压可将CO2 栓子粉碎成小气泡，CO2 血中溶解性高，被血流快速吸收，一般症状可迅速缓解。若经以上处理症状未缓解或怀疑脑部气栓，要尽快采取高压氧治疗。 3 结果 本组270 例中因胆囊粘连严重和解剖困难而中转开腹12 例，其余均顺利完成腹腔镜手术，无1 例发生CO2 气栓并发症。 4 讨论 腹腔镜手术使用CO2 作人工气腹，这是气栓产生的物质基础。CO2 在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起动脉血和肺泡中PaCO2 增高以及中心静脉压升高。但当气腹压力过高及快速充气时，CO2吸收过多、过快，可在静脉或右心房形成“气锁”，若同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓。气栓主要发生在注气的最初阶段，也可见于其他时间，当病人有腹腔手术史时更容易发生。因此，在气腹初充气时，充气流量不应超过（1~2L/min），腹内压不超过(12mmHg)，否则易出现“气锁”，可将下腔静脉或右心室流出道阻塞，迅速发生循环衰竭。有报道，在充气过程中或稍后几分钟内发生气栓时，有5 例出现心动过缓或严重心律失常，其中3 例最早症状为循环衰竭和发绀。为此加强对病人生命体征的监测，尤其是ETCO2 和瞳孔的变化可最早发现气栓的存在，以便及时有效的抢救。本组对有腹腔手术史的病人未纳入腹腔镜手术。 总之，在建立气腹穿刺时必须在明视下进行，避免组织内注气或损伤肝或其他组织，术中分离组织时避免损伤静脉。控制充气速度和腹内压，避免诱发气栓的潜在因素可有效地防止气栓的发生。
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