内容
（本文作者：西藏自治区第一人民医院外一科 钟历艳） 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,占肝良性肿瘤的84% ,高龄女性多见, 大多为海绵状血管瘤。随着近年来彩超、CT的普及,其诊断率明显提高。绝大多数患者无症状,少数患者因肿瘤较大压迫而出现肝区不适、腹部不适、肝肿大、腹胀、嗳气、腹痛等症状。手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法。但直径 4cm、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗,可随诊观察其变化。我科自2003～2008年手术治疗肝血管瘤18 例,现将围手术期护理情况报告如下。 1 临床资料 我院普外科自2003～2008年共收治肝血管瘤并手术治疗的患者18例,其中男3例,女15例,年龄在27～68岁之间,平均年龄42岁。18例患者均在术前确诊为肝血管瘤,全部经手术治疗后痊愈出院,无死亡病例。术后3例患者发生出血, 1例并发胸腔积液和膈下积液。2例发生切口感染,经对症处理后痊愈,无1例患者行2期手术。住院天数在27～62天之间,平均31天。出院后随访时间均超过半年,无1例复发。 2 护理措施 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 心理护理应贯穿治疗工作的全程。手术患者难免出现恐惧、紧张、焦虑等情绪,我们应从关怀、鼓励出发,就病情及施行手术的必要性、可能取得的效果、术后恢复过程和预后、术后可能发生的并发症等情况,以恰当和通俗易懂的言语交流,对患者及家属作安慰和解释,以取得他们的信任、理解和支持,同时鼓励患者,使患者以良好的心态配合治疗和护理。 2.1.2 术前准备 充分完善的术前准备对手术顺利进行和术后康复起着重要的作用。皮肤准备是预防切口感染的重要环节,剔除手术区域毛发,清除皮肤的污垢,尤应注意脐部的清洁,可用汽油等清洁脐部污垢。备皮时注意遮挡和保暖,动作轻柔,防止损伤皮肤。指导患者练习在床上使用便盆。饮食方面,应摄入营养丰富,易消化的食物。多休息,减少活动,防止血管瘤破裂。了解患者的出凝血时间,凝血酶原时间,血小板数等,术前3天遵医嘱常规给予维生素K1 肌内注射,以改善凝血功能,预防术中和术后出血。术前常规12小时禁食, 4小时禁饮。术前晚根据患者情况并遵医嘱给予常规剂量安定片口服以帮助睡眠。 2.1.3 术前宣教 根据患者的年龄、文化程度和生活背景等特点,结合病情向其讲解相关知识、麻醉方式及麻醉后可能发生的反应及注意事项,介绍术后可能留置的各类引流管的必要性。 2.2 术后护理 2.2.1 病情观察和记录 给予心电监护,密切观察生命体征,手术当日每小时测量生命体征直至平稳。并密切观察切口敷料有无渗血渗液,各引流管是否通畅,详细区分各引流管的引流部位并熟知其作用,熟悉不同引流管的拔管指征,以便于进行宣教。同时作好标记并妥善固定,常规检查管道有无堵塞或扭曲,保证引流通畅。每日观察并记录引流液的质、量及色泽。若患者出现脉搏加快、减弱、脉压差小,血压下降, 呼吸急促伴呼吸道梗阻症状, 尿量 50ml/h,观察皮肤及巩膜黄染有无加重或减轻,输液输血是否通畅,有无输液或输血反应,如出现上述表现,应立即通知医生,协同处理。详细准确记录24小时出入量,动态观察病情变化并详细记录。 2.2.2 静脉输液的护理 患者术后应时刻保持静脉输液的通畅,病情危重的患者应保持2条或2条以上的有效静脉输液通道,根据医嘱快速输血和输入平衡盐溶液及对症药物,对于纠正休克、预防感染及并发症的发生十分重要。输液时严格执行无菌技术操作原则和操作规程, 认真自觉执行“三查八对”。熟悉所输药物的疗效和不良反应,经常巡视并观察输液情况,液体是否通畅,有无堵塞和渗漏,根据患者的年龄、生命体征、病情和药物性质,调整输液的速度和量。如有不良反应,应立即停止用药,并通知医生。 2.2.3 并发症的预防和护理 (1)出血:手术后出血是肝血管瘤切除术后常见的并发症之一。术后应注意预防和控制出血,严密观察病情变化,尤其是生命体征的变化,若血压平稳可给予半卧位,为防止术后肝断面出血,建议患者不要过早活动,术后24小时内卧床休息,避免剧烈咳嗽,以免引起术后出血,加强引流液的观察,一般情况下,手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100～300ml,若血性液体增多时应警惕腹腔内出血,若明确为凝血机制障碍性出血,可遵医嘱给予凝血酶原复合物、凝血因子I或输新鲜血,以纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流出大量血液,或经输血、输液,患者血压、脉搏仍不能趋于稳定,应作好再次手术止血的准备。本组患者有3例发生术后出血,经对症处理后出血停止,未行二次手术止血。( 2)胸腔积液和隔下积液:胸腔积液和隔下积液是肝巨大血管瘤切除术后的一种严重并发症,多由术后引流不畅或引流管拔除过早,使残肝旁积液,积血,或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚所致。护理时应特别注意保持引流管的通畅,并妥善固定,避免受压、扭曲和折叠,每日常规更换引流瓶,观察引流液颜色、质、量的情况;若引流液减少,一般在术后3～5天拔除引流管。放置胸腔闭式引流管的患者,应注意引流管连接紧密,闭式引流瓶中倒入足够液体,以防止空气进入胸膜腔内,并在液平面做好标记以便记录引流液量。定时挤压引流管,保持通畅,鼓励患者深呼吸,防止肺不张,改善气体交换。加强支持治疗和抗菌药的应用。本组病例中有一位患者并发胸腔积液和隔下积液,经对症处理后好转。(3)切口感染:切口感染表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛,有分泌物,是否伴有体温升高和白细胞升高。护理时应嘱患者保持切口敷料清洁干燥。观察切口有无出血和渗液、周围皮肤有无发红、切口愈合情况,以便及时发现切口感染并妥善处理,同时嘱咐患者在咳嗽、深呼吸时用手按压伤口,以防止突然导致腹压增高将切口崩裂。本组病例有3例发生切口感染,经加强换药,及时准确输入足量抗生素等对症处理后痊愈。 2.2.4 疼痛的护理 由于腹部切口和引流管的存在、手术创伤等因素,患者在麻醉清醒后常感到腹部切口或全身疼痛,可协助患者采取舒适的体位,使用非药物措施减轻疼痛,如分散注意力减轻疼痛,在进行使疼痛加重的操作如换药,翻身前,遵医嘱使用止痛药,以增强患者耐受疼痛的能力。 2.2.5 饮食和休息 术后需禁食1～3天,待肠道功能恢复,肛门已排气时,拔除胃肠减压管,之后开始进少量流质,逐步递增至全量流质,然后过渡到半流质、软食、普食。由于肝脏血运丰富,为防止引起出血,术后早期应卧床休息,保持病室安静,减少对患者的干扰,保证其安静休息。根据病情逐步增加活动量,待病情稳定后可下床作适当活动,活动时固定好各引流管,并给予协助。 2.3 出院健康教育 向患者讲解出院带药的用法、注意事项。进食营养丰富、清淡易消化的食物,切忌暴饮暴食、辛辣刺激食物。保持良好的心态,按时休息,适当锻炼。如有腹疼,腹胀,伤口红、肿、热、痛、皮肤及巩膜黄染等不适症状应到医院就医。并定期复查。 3 体会 肝血管瘤患者由于手术部位在肝脏,肝脏是腹部的重要器官,解剖结构复杂而且重要,手术风险较大。护理人员在护理肝脏疾病手术的患者时应十分认真仔细和高度重视,充分做好护理评估工作,制定完善的护理计划,采取及时准确的护理措施。在术前要加强对患者的心理疏导,加强营养,完善术前准备,这是使手术能够顺利进行的前提条件。术后要密切观察生命体征,伤口敷料,各引流管引流液的颜色、性状、量,对并发症做到早发现,早治疗,这是促进患者尽快康复的保证。出院后还要定期复查,做好随访工作,防止复发。