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临终肿瘤病人心理护理研究现状
内容
（本文作者：上海市潍坊社区卫生服务中心 赵红艳） 临终护理是生物－心理－社会医学模式转变和社会发展的产物，是中医、护理、伦理、心理及行为科学所组成的一门新兴学科，而心理护理为临终护理之重点所在。肿瘤晚期病人深受疾病的折磨，身心承受着极大的痛苦。尤其是面对即将失去亲人、生命，病人的心理反应复杂，思想压力重。护理人员可以针对病人临终阶段不同的心理特点及其影响因素，实施相应的护理干预，从而达到提高病人生命质量的目的。 1 临终及临终心理的定义 1.1 临终 在我国，临终主要指预期的临终时限。临终病人是指患有医学上已经判明在当前医学技术条件下治愈无望的疾病且６个月以内要死亡的病人。以6 个月以内的预期临终时限为其界定。在国外，临终的研究主要集中在晚期肿瘤病人，也是以时间的临终期限为主。目前，国外对临终的描述主要有：一般患有预计存活期为6 个月以内的晚期疾病病人；被诊断为预计存活期少于18 个月的晚期疾病（肿瘤）病人等。 1.2 临终心理 临终心理是指临终者在临终阶段所表现出来的认知、情绪和行为等心理活动。由于疾病的折磨、害怕死亡等病人多表现为焦虑、烦躁、恐惧、愤怒等负面心理。 2 肿瘤病人的临终心理特点 美国医学博士Kubler Ross将临终病人分为五个心理阶段：①否认期。多数病人否认患病，拒绝接受将死的事实，要求医生给予复查并四处打听相关情况。少数病人会持续否认直至死亡。②愤怒期。当大量事实证明疾病的存在，病人多表现为愤怒甚至嫉妒别人的健康。③协议（磋商）期。此阶段病人逐渐接受患病事实，由愤怒转为妥协，心理平静，希望能延长生命，多能积极配合治疗。④抑郁（沮丧）期。由于病情逐渐加重，认识到会永远失去所拥有的一切，病人会出现哀伤、沮丧、哭泣、情绪极度低落甚至轻生。⑤接纳期。这一时期是垂危病人的最后阶段。有的病人心理平静、接纳死亡，有的病人为了摆脱疾病的折磨要求速死，也有的因心愿未了而留恋人生。张惠曾通过对168 例临终病人临终阶段的心理分析，将临终病人的心理分为幻想、绝望、平静三个时期。其中139 例（约占83%）病人明显出现此三期，29 例（约占17%）直接进入绝望在恐惧和焦虑中死去，幻想期的情绪变化有猜疑心理40 例（约占29%）、侥幸心理50 例（约占36%），绝望期有沮丧心理60 例（约占43%）、恐惧愤怒109 例（约占78%），平静期持冷漠心理62 例（约占45%）。 3 肿瘤临终心理护理的意义 科学的心理疏导能最大限度地减轻临终病人的心理和躯体痛苦，帮助其在人生旅程的最后阶段在充满人性温暖的氛围中充实、安详、有尊严地离开人间。李萍曾对110例接受临终心理护理的晚期肿瘤病人进行观察，并给予相应的心理护理，结果98 例病人的心理及情绪稳定，占观察人数的89%，这就提示临终心理护理可减轻病人的心理压力。于秋红等将68 例晚期肿瘤病人随机分为观察组和对照组各34 例，对两组病人分别进行临终心理护理和卫生宣教，采用健康状况调查表（SF-36）评估两组病人干预前后的生活质量，结果显示心理护理组病人的生活质量显著优于卫生宣教组，提示对临终病人实施心理护理可提高其生活质量。 4 肿瘤病人临终心理变化的影响因素 4.1 疼痛及疾病本身因素 肿瘤属于心身疾病，其临终阶段病人面对病情的反复或进行性加重、自理和躯体功能丧失及身体上难以忍受的痛苦折磨，其心理上也会出现焦虑、抑郁、悲观、绝望等相应不同的负性变化。疼痛是晚期肿瘤病人最突出的症状，持续性的疼痛不仅影响病人的正常生活，也容易扰乱情绪。特别是疼痛逐渐加重时，病人常常会失去生存的勇气和信念，不断加重对疼痛和死亡的恐惧，甚至产生绝望，从而降低生活质量。程博等认为癌痛常伴有焦虑、忧郁、悲观、绝望等不良心态，严重影响病人的生活质量。麦桃香等使用疼痛评估量表及焦虑、抑郁自评量表对57 例癌痛病人入院后的疼痛及焦虑、抑郁状况进行调查，结果显示病人的疼痛程度得分与焦虑和抑郁得分呈显著正相关。另外，特殊病种的肿瘤病人有时可呈现特殊的心理特征，男性乳腺癌（MBC）在临床上比较罕见，病人多有尴尬、郁闷。满莹采用艾森克人格问卷对20 例男性乳腺癌病人进行性格测验，结果显示男性乳腺癌病人性格内向不稳定，受到刺激后易出现情绪激惹。晚期阴茎癌病人因病变部位特殊、极度疼痛及对不良预后的恐惧等可表现情绪不稳定、态度冷淡、环境抵触、猜疑、敏感、偏执等变态心理。 4.2 家庭、经济状况及其社会支持 临终肿瘤病人承受着身心双重痛苦，极其需要家人的陪伴。研究表明，亲友的安慰会使病人觉得自己被接纳、被尊重、被爱，使其对死亡较易接受，减轻心理痛苦和寂寞。苏苏采用症状自评量表（SCL-90），对117 例不同条件病人的心态比较，结果显示家属及医护人员的关心程度、经济状况、住院费用支付的方式等对肿瘤病人的不同心理状态均有显著影响。众多研究证实良好的社会支持对临终肿瘤病人的焦虑、抑郁等负性心理有正面影响。 4.3 其他因素 病人的性别、年龄、文化程度、对疾病相关信息需求的满足程度等也是影响临终肿瘤病人心理状态的重要因素。研究表明，不同性别年龄的危重病人（包括晚期肿瘤）心理各异。此外，陌生的环境、病人角色紊乱、对死亡及病痛的不良认知及其应对方式等均会导致负面心理的发生。张红霞等认为对疾病的次级评估（即片面认知）、个性特征等均会影响肿瘤病人的心理。 5 肿瘤临终病人心理护理的干预措施 5.1 改善症状，减轻疼痛 晚期肿瘤病人常见的症状有疼痛、咳喘、食欲减退或厌食、口干或口渴、恶心呕吐、吞咽困难、意识不清、便秘和褥疮等。临床上除了营养支持及药物止痛、止吐、平喘等治疗以外，还可以做到：①设置安宁病房，提供安静、温馨、舒适的环境，并做好各项基础护理。最好安排单人病室，可摆放病人喜欢的鲜花或其他物品，房间内布置淡绿色墙壁或物品可减少感官的直接刺激，减轻病人焦虑、恐惧的心情；②转移病人注意力。多陪伴病人与其聊天讲笑话，身体状况允许的情况下可安排病人听轻音乐，看喜剧电视等使病人身心放松。冀红杰认为良好的心理治疗技术如松弛训练、催眠治疗、音乐治疗、生物反馈等能不同程度地缓解病人疼痛，减低其焦虑和抑郁水平，提高生命质量。 5.2 加强护患沟通，做好心理护理 首先应建立良好的护患关系，充分取得病人的信任。注意语言及非语言沟通在临床上的实际应用。同情、帮助病人使其减轻恐惧、焦虑、抑郁等负面心理。认真评估正确掌握病人不同的心理特点，有针对性地进行心理疏导，用坦诚的态度仔细倾听并给予支持和理解，鼓励病人充分表达消极情绪并满足其合理要求。研究表明，通过增加沟通时间、改善沟通技巧、应用鼓励性语言等对策，能够促进良好的护患关系，提高病人满意度，从而减轻焦虑、抑郁等负性心理。 心理护理干预对减轻临终病人焦虑和抑郁的精神状态具有积极作用。薛朝晖曾对30 例临终病人进行为期30天到两年的临终心理治疗，用焦虑自评量表及抑郁自评量表对病人心理护理干预前后的焦虑、抑郁进行评测，结果显示心理护理干预后病人焦虑和抑郁情绪明显减轻。 5.3 死亡教育 改变病人的恐癌及惧死心理。向病人介绍目前相关疾病的治疗成果，告知药物可有效控制疼痛等不适；向病人解释该疾病可能引起的强烈负性情绪反应，并介绍不同的应对方式；帮助临终病人树立正确的死亡观念，突破对死亡的恐惧，鼓励病人勇敢、正确地面对死亡这一人生必经之路。研究表明，生死观教育可改善家居晚期肿瘤病人对死亡的不良认知及行为，促进病人的心理健康，提高其生活质量。 5.4 做好家属工作 临终病人常给整个家庭笼罩着痛苦，平静生活的失调、精神支柱的倒塌使家属在心理上难以接受，而这种情绪的变化对临终病人影响极大。护理人员应积极劝慰，使家属及时调节好自己的心理，尽快适应并接受事实，以最好的状态面对病人，避免不良情绪及行为对病人造成影响。家属是病人最大的社会支持力量，也是主要的身体及心理照护者。在病人进行治疗和护理过程中，家属同样也经历着痛苦的情感折磨， 出现悲观、绝望甚至焦虑、愤怒、恐惧等心理问题，所以需要护理人员给予安抚和关怀。在临终阶段，病人极其渴望、需要家庭的温暖和亲人的陪伴，家属对病人的关心照顾在某种意义上是他人无法替代的。所以要想让家属担当好照护者角色就必须先对其进行心理疏导，使其克服心理障碍，接受事实。陈燕等对32 例临终病人家属的需求给予相应的护理措施，结果显示其中30例家属的需求得到满足。根据家属需求给予相应护理对策使家属心理得到安慰，从而减轻了悲观、焦虑等心理。 5.5 利用社会支持系统 良好的社会支持具有减轻应激反应的作用，能明显改善肿瘤病人的负性心理状况，提高其生命质量。研究表明，实施良好的社会支持等临终护理干预可在提高老年临终住院病人生命质量的同时减轻病人的负性情绪。楚鑫等应用社会支持评定量表和抑郁自评量表对50 例前列腺癌病人的抑郁症状及社会支持进行调查，结果显示前列腺癌病人的社会支持与病人产生抑郁呈显著负相关。因此，要动员家人、朋友经常探视，让病人得到有关的积极信息，使其感到未被遗弃。此外，还要加强发挥护理人员的社会支持作用，护理人员与肿瘤临终病人接触时间较多，可以为病人提供情感和信息支持，在病人心理社会适应中发挥潜在作用。身体上的痛苦会使病人猜疑病情并扩大其严重性，从而加重焦虑、抑郁等负性心理。所以，在适宜的情况下有选择地向病人提供有关信息并告知病情，可避免猜疑，减轻焦虑。病人知晓病情后还可以及时利用剩下的宝贵时间安排自己及家人的生活，完成未了之事。在西方国家向肿瘤病人本人告知病情已成为普遍现象。在合理的情况下告知病情可取得病人信任，减轻焦虑，使病人逐渐接受事实。所以，合理的病情阶段告知策略能减轻疾病给病人造成的心理上的伤害，从而减少负面心理的发生。 6 小结 如上所述，要提高临终肿瘤病人的生命质量就必须充分了解其心理问题、影响因素及相应的干预对策，对病人及其家属实施高质量的护理措施。事实证明，控制癌痛、护患沟通、死亡教育、安抚家属、社会支持等护理干预措施能有效改善临终肿瘤病人的焦虑、抑郁、恐惧等负面心理，提高生命质量。随着社会的发展，新的医学模式和不断提高的护理需求要求护理人员不仅要有扎实的心理学方面相关理论知识，还要有高尚的思想情感、无私的爱心、敏锐的洞察力和良好的沟通技巧，以掌握病人千变万化的心理，认真分析并精心护理。
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