内容
（本文作者：四川大学华西医院 马青等） 据WHO 统计,接受抗癌治疗的成人和儿童中,50 %的有不同程度的疼痛,70 %的晚期癌症病人疼痛是其主要症状,30 %的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。因此,有效缓解或解除癌症病人的疼痛,不仅是治疗的重点,也是护理的重点。多瑞吉(芬太尼透皮贴剂) 是一种高度选择性与U－阿片受体相结合的强阿片类镇痛药,能有效缓解癌症引起的慢性疼痛,是临床上广泛使用的一种治疗癌性疼痛的药物。为了减轻癌症病人的疼痛,将我科2003 年6 月—2007 年6 月收治的82 例癌症病人随机分为两组,对照组给予常规护理,试验组在外贴多瑞吉止痛的同时辅以心理护理和心理治疗,观察两组病人疼痛缓解效果及用药后的不良反应。结果如下。 1 资料和方法 1. 1 一般资料 将82 例癌性疼痛病人随机分为两组。试验组41 例,男25 例,女16 例,年龄28 岁～76 岁;初中5 例,大专及以上36 例;原发性肺癌20 例,肺癌骨转移2 例,肝癌15 例,食管癌2 例,直肠癌2 例。对照组41 例,男20 例,女21 例,年龄30 岁～75 岁;初中7 例,大专及以上34 例;肺癌15 例,原发性肝癌15 例,肺癌骨转移3 例,胆囊癌1 例,胃癌7 例。所有病人均为病理证实的癌症病人。根据疼痛分级(VRS)共分为4级。0 级(无痛) ;1 级(轻度疼痛) :虽有疼痛,但可以忍受,并能正常生活,不干扰睡眠;2 级(中度疼痛) :疼痛明显不能忍受,要求服用止痛药,睡眠受干扰;3 级(重度疼痛) :疼痛剧烈,不能忍受,需要镇痛药物,睡眠受到严重干扰,可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。本组病人按VRS 分级均为3 级。 1. 2 方法 1. 2. 1 治疗方法 采用WHO 推荐的“三阶梯止痛法”,第三阶梯(重度疼痛) 选用多瑞吉治疗,初始剂量25μg/ h ,期间出现止痛效果不好或突发疼痛时加用吗啡,剂量调整时幅度为25μg/ h ,达到无痛或基本无痛。多瑞吉贴在前胸或上臂、大腿内侧较平坦、干净无毛发、无红肿及水肿或放疗的区域,选择血液供应丰富的部位。使用前先用温水清洁局部皮肤,待皮肤干燥后,打开多瑞吉外膜,迅速将其贴在皮肤上,用手掌轻压20 s 左右,72 h 更换1 次。 对照组给予常规治疗。试验组除常规治疗外,还积极辅以心理护理及治疗。具体方法: ①用药前熟悉病人的病情、心理特征、生活习惯,了解病人的家庭情况,做到心中有数; ②与病人建立良好的护患关系,帮助病人了解自己的病情,树立战胜疾病的信心; ③建立舒适环境,给予自我暗示、转移止痛、松弛肌肉、看电视、听音乐、看报纸等方法转移其注意力,缓解疼痛; ④详细讲解止痛药的原理、疗效与副反应,指导病人正确用药。 1. 2. 2 评价指标 止痛效果评价指标主要借鉴李同度推荐的简明疼痛调查表,均按首次用药12 h 后所达缓解程度为准,分为完全缓解(CR) 、中度缓解( PR ,达到轻度疼痛水平) 、轻度缓解(MR ,达到中度) 、无效(NR) 。同时观察两组不良反应发生情况。 1. 2. 3 统计学处理 数据采用χ2 检验,用SPSS 软件处理, P 0. 05 为差异有统计学意义。 2 结果 2. 1 两组疼痛缓解率比较(见表1)
2. 2 两组不良反应发生率比较(见表2)
3 讨论 3. 1 多瑞吉治疗癌性疼痛的效果 多瑞吉非胃肠道途径给药,减少了胃肠道的负担及刺激作用,亲脂性强,且经皮肤给药吸收良好。初次贴皮后2 h 血浆中即可检出芬太尼,8 h～12 h 后达峰值,最佳镇痛效果开始于10 h 后,贴敷治疗后24 h 、48 h、72h 吸收率分别为47 %、88 %、94 %。其血药浓度与透皮贴剂的大小呈正比,有效血药浓度一般可持续72 h ,故以72 h 作为更换贴膜的时间间隔,期间不能开启,否则失效。本组资料显示,对照组疼痛缓解率为82. 93 % ,而试验组由于辅以积极心理护理和治疗,疼痛缓解率为100.00% ,且两组差异有统计学意义,说明心理护理在加强镇痛方面有协同作用。 3. 2 不良反应的观察及护理 多瑞吉透皮贴容易在较小的剂量下透过血脑屏障在中枢产生镇痛作用,因而其引发的恶心、呕吐、头痛、头晕、过度镇静、便秘等症状均明显低于等效剂量的吗啡。对照组病人不良反应发生率达97. 56 % ,而试验组不良反应发生率为70. 73 %。可见,若在给予癌症病人有效药物镇痛的同时,辅以积极的心理护理和心理治疗,不仅能消除病人紧张不安、焦虑、恐惧心理,且能显著降低不良反应的发生。 本组中,对照组便秘发生17 例(41. 46 %) ,而试验组便秘发生11 例(26. 83 %) 。便秘发生与芬太尼激动吗啡受体,使胃肠道平滑肌张力增高,减弱了肠道的推进性蠕动有关。一般出现在用药初期(用药后的2 d～3 d) ,可持续存在于用药全过程,并随着用药时间的延长而增多。因此,在应用多瑞吉前应先评估病人的排便情况,有便秘者同时服用缓泻剂,鼓励病人多饮水,多食含纤维素食物,并予腹部按摩,以利于肠蠕动和排便。无便秘者指导病人养成定时排便的习惯,并保持轻松愉快的心情。 对照组中12 例出现恶心、呕吐,发生率为29. 27 %。而试验组中恶心、呕吐8 例,发生率19. 51 %。病人用药后3 d～5 d出现恶心、呕吐,最长不超过1 周,其原因与胃蠕动减慢、排空延迟有关。可应用止吐药,如症状严重,可在排便通畅前提下使用5－羟色胺3 (5－HT3 ) 阻滞剂如盐酸恩丹西酮,并注意观察水电解质及酸碱平衡情况,随时调整用药剂量。在药物治疗的同时,还应为病人创造舒适的环境,减少不良刺激,并保持口腔清洁,呕吐时将头偏向一侧,防止呕吐物误吸等。 本组病例中共有11 例出现头晕、嗜睡的症状,其中1 例老年病人在使用多瑞吉透皮贴36 h 后出现昏睡状态,立即停药并给予纳洛酮注射后逐渐清醒。因此,在用药过程中,应根据病人意识、疼痛缓解情况及时调整剂量。老年人用药后更应密切观察意识变化,活动时要动作缓慢,留陪护,防止跌倒。 4 小结 在常规予以多瑞吉外贴止痛的基础上辅以心理护理及心理治疗,疼痛缓解率达100. 00 % ,而不良反应发生率明显降低。可见,护理人员正确使用多瑞吉,并辅以积极的心理护理及心理治疗,不仅可以显著提高药物治疗的效果,还能明显减轻不良反应。