内容
（本文作者：汝州市第一人民医院 郭玉珍等） 肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有共同临床表现的一组综合征。传统应用激素治疗肾病综合征,部分患者应用后效果不佳,临床上对频繁复发、激素耐药、激素依赖3种情况中任一种均称为难治性肾病综合征(RNS)。目前治疗方法很多,但并不十分理想,我科从1998年起对23例RNS患者进行激素联用环磷酰胺(CTX)冲击治疗,取得良好效果。现将有关护理情况作一报道。 1 临床资料 1. 1 一般资料 本组23例,男18例,女5例,年龄21～51岁。入院时24 h尿蛋白定量2.3～7.9 g/L,血白蛋白13.7～31.0 g/L。全组病例均符合原发性肾病综合征的诊断标准。均为单纯应用泼尼松疗效不佳的患者。 1. 2 治疗方法 全组病例均采用激素联用CTX治疗。CTX每月冲击1 次,每次8～12 mg/kg加生理盐水100 mL静脉滴注, CTX总量达8.0 g,改每3个月1次,共2年。冲击期间合并使用强的松每日1～2 mg/kg,随病情好转逐渐减量,每1 ～2 周查白细胞、血小板1次,每1～2月查肝肾功能。 1. 3 疗效判断标准 实验室检查尿蛋白持续转阴,临床症状消失为显效;尿蛋白( + ) ,临床症状缓解为有效; 尿蛋白持续阳性,临床症状无明显好转为无效。 1. 4 结果 22例患者中,显效5例,有效17 例, 1例因严重胃肠道反应,未能坚持完成冲击。冲击治疗过程中, 4例一过性白细胞下降, 9例轻度脱发。 2 临床护理 2. 1 心理护理 心理护理是直接影响患者整个治疗的关键。由于患者疾病反复发作,患病时间长,单纯应用激素效果不佳,对CTX应用不甚了解。因此,治疗前及治疗中应向患者说明CTX用药的必要性及可能出现的毒性反应。虽然本药副作用大,如能遵照医嘱正确使用,一般不会产生严重的不良反应,且停药后副作用可自行消失。 2. 2 静脉通路护理 CTX可导致静脉炎,输注时间长更易发生。因此,应合理使用静脉,静脉选择一般从小静脉到大静脉,从肢体远端静脉到近端静脉,且交替使用。静脉推注和静脉滴注过程中,严格无菌操作,熟练掌握穿刺技术,力争一次成功。观察滴速及穿刺部位有无渗血,针头是否保持在血管内。如药液漏出血管外应更换穿刺血管,并局部50%硫酸镁湿敷,拔针动作轻巧,并用干棉签按压局部3 min,防止药液外渗,本组无1例发生局部渗出。 2. 3 预防毒性反应的护理 2. 3. 1 注意观察有无骨髓抑制 CTX可使白细胞一过性下降,这一副作用常在治疗后5～7 d内出现,因此护理中应经常了解患者的血常规及有无乏力、发热等症状,及时给予对症处理。本组4例出现一过性白细胞降低,经口服鲨苷醇、维生素B4 ,白细胞逐渐上升。 2. 3. 2 观察体温变化及预防感染 由于患者长期丢失蛋白质,使机体抵抗力下降,长期使用泼尼松等免疫抑制剂以及CTX应用后使骨髓造血受抑制,外周血白细胞下降,致机体抵抗力下降,增加了易感性,尤以泌尿道、呼吸道、皮肤、口腔黏膜多见。因此治疗期间加强皮肤和口腔护理,早期处理口腔内各种病变,每天进行会阴部清洁,保持床单清洁,嘱患者注意保暖,保持适宜的温度( 18 ～20℃) 和湿度(50%～65%) 。严格执行无菌操作,密切观察体温的变化,必要时预防性使用抗生素,防止感染发生。室内空气用多功能动态杀菌机(空气消毒机)每天进行空气消毒2次,每次30 min。协助患者做好个人卫生,加强晨晚间护理,减少陪客及探视,杜绝引起感染的各种因素。 2. 3. 3 注意观察胃肠道反应 定期检查大便隐血,早期发现消化道出血或溃疡,对出现恶心、呕吐的患者,进行营养知识宣教,鼓励患者少食多餐,进食易消化、清淡食物。对进食量少、呕吐较多的患者及时报告医生,适当使用盐酸甲氧氯普安或补充液体。本组有1例因胃肠道反应严重, CTX冲击未能成功进行。 2. 3. 4 脱发程度的观察 对轻度脱发的患者说明停药后毛发可再生,甚至部分患者在治疗过程中即可再生,本组患者经解释后均能理解,配合治疗。 2. 3. 5 防止出血性膀胱炎 CTX的代谢产物可刺激膀胱黏膜引起出血性膀胱炎。因此每次冲击治疗时注意水化疗法,冲击当天静脉补液1 000 mL以上,并嘱患者适量饮水,碱化尿液,利尿,促进CTX代谢产物排出。由于治疗措施得当,本组无1例发生出血性膀胱炎。 2. 3. 6 防止肝肾功能损害 CTX主要在肝脏代谢,本药在肝脏分布较多,由于细胞毒作用有可能引起肝细胞损害而致黄疸、转氨酶升高,应定期复查肝肾功能。 CTX为免疫抑制剂,非特异性杀伤抗原敏感性淋巴细胞,限制其转化为免疫母细胞,并能抑制B淋巴细胞,因而对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用,并有抗炎作用。能明显延缓肾病复发,与激素合用可提高皮质激素疗效,减少其用量,降低副作用。既可发挥激素的快速抑制作用,又可更好行使CTX免疫调节作用,相辅相成,有效地诱导肾病综合征的缓解,延缓肾衰竭发展速率。因此,在大剂量CTX冲击治疗肾病综合征过程中,做好各项基础护理,加强消毒隔离,严格感染监控,严密观察,仔细分析,细心护理,及时发现患者不适、副作用的先兆及症状和体征,及时处理,可保证冲击治疗顺利进行及有效治疗。