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胆囊切除围手术期的临床护理
内容
（本文作者：四川省简阳市人民医院 赵涛） 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）切除胆囊具有创伤小、安全性高、术后切口美观、恢复快、住院时间短等优点，已逐渐成为一种良好的被广大患者所接受和认同的治疗方法。同时围手术期做好心理护理、术前准备、术后生命体征监测、早期下床活动，尤其术后并发症的观察对于患者早日康复很重要。我院2007 年6 月～2008 年6 月共完成腹腔镜下胆囊切除62 例，现将治疗与护理情况报道如下。 1 材料与方法 1.1 一般资料 本组62 例患者，其中男32 例，女30 例；年龄30～66 岁，平均年龄38 岁。按照疾病类型分为症状性胆囊结石30 例，胆囊息肉15 例，胆囊炎17 例。全部病例均需根据病史、体征及辅助检查（B 超检查、CT）确诊为胆囊疾病。主要合并症：患者中合并高血压、冠心病、陈旧心肌梗死、心肌缺血31 例，慢性支气管炎、肺心病15 例，糖尿病22 例。按照收治时间把上述62 例患者随机平分为两组，两组的一般资料对比无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。 1.2 治疗方法 本组所有患者均采用气管插管全身麻醉腹腔镜胆襄切除 术，采用硬外麻+ 强化或气管插管全麻，在脐上做长1cm 的弧形切口，插入气腹针建立气腹，气腹压力为12～15mmHg（1 mmHg =0.133kPa），然后插入10mm Trocar，调节体位使头低脚高，左侧倾斜15°～30°。直视下在左下腹放置10mm Trocar，为操作孔，麦氏点附近再放置5mmTrocar 作为30°腹腔镜观察孔，CO2 气腹压力维持在12mmHg。于耻骨上及左下腹及麦氏点分别放置5mm和10mm Trocar，左下腹Trocar 为主操作孔。先探查腹腔，然后抓钳上提胆囊，用5mm 超声刀分次分段切断胆囊，标本从主操作孔取出。检查术野，放气腹，各Trocar 孔均一针缝合，术毕。术后予以抗炎、对症及支持治疗。 1.3 护理方法 治疗组患者在常规治疗的基础上加用以下护理方法。 1.3.1 术前护理心理安慰。让患者与患者进行交流，通过已手术患者的亲身经历和感受的交流，使将要手术的患者增加信心和安全感。讲解主刀医生的精湛技术和手术成功例数，提高应对能力，教会患者运用分散注意力的方法及松弛疗法，可消除患者因惧怕手术而出现的不良心理反应，从而积极应对问题的发生。 1.3.2 术后护理（1）给予心电监护、吸氧：严密监测生命体征。 注意切口有无渗血，是否有胆汁漏的发生。腹腔镜手术需在二氧化碳气腹下实施，术后仍有少量二氧化碳残留于腹腔内，为避免其吸收后可能导致的二氧化碳蓄积和乏氧，患者回到病房后仍需持续吸氧6h，以保证患者的安全。（2）腹部体征的观察。腹腔镜胆囊切除术的患者痛苦轻，容易忽视对腹部体征的观察。而腹腔镜胆囊切除术仍有发生出血和胆漏的可能，观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张等体征。并注意有无体温升高、血压下降等症状。对放置腹腔引流的患者应固定好引流管，观察引流的量、性质、颜色，以及引流管是否通畅，切口处皮肤有无红肿，是否有渗出液。（3）疼痛护理。LC 创伤小，因此术后疼痛较轻患者大多数不使用止痛药，只有少数患者由于术后麻药药效消失切口疼痛较重者。可遵医嘱给予杜冷丁50mg 肌注。教会患者松弛法，帮助患者缓解疼痛，保证休息，使其顺利渡过术后恢复期。（4）排尿护理。由于药物的影响及体位改变等因素的影响，术后有些患者出现排尿困难。可让其听流水声，用温毛巾敷下腹部。必要时留置导尿鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动和胃肠功能恢复。（5）糖尿病患者的护理。LC 手术作为应激状态使体内儿茶酚胺及糖皮质激素增加，精神紧张，疼痛加重应激反应均使血糖增高。另外，禁食和饥饿状态能量代谢负平衡使血糖变化难以预测。在补液的同时，应用胰岛素泵控制血糖。优点是可随时调整胰岛素的输入量，动态监测血糖。鼓励患者尽早进食。患者过了麻醉期，正常生理反射恢复后，一般术后10h 左右；患者如 有食欲、饥饿感或有肠呜音且无腹胀，就鼓励患者进食少量流质，逐渐过渡到半流质。可安全有效地给患者补充营养，纠正水电解质平衡及负氮平衡，有利于患者康复，减少了术后输液天数。 1.4 观察指标 统计患者的手术时间、手术费用、镇痛剂使用情况、并发症发生率、住院时间以及随访情况等。 1.5 统计学处理 实验数据用SPSS15.0 程序进行统计学处理。计量资料用均数±标准误（χ±s）。若是正态分布，用方差分析，组间、组内比较；若是非正态分布，用秩和检验。P＜0.05 为有统计学意义。 2 结果 2.1 治疗效果 治疗组手术时间21～89min，平均时间46.2min；平均住院天数3.5d，术后平均排气时间21.5h；平均总费用为3000.0 元，这四项指标都比对照组要少（P＜0.05）。具体治疗效果比较见表1。
2.2 术后并发症 所有患者本组全部治愈出院，治疗组有5 例患者发生伤口感染及其他并发症，同时有3 例患者由于腹膜炎严重，术后腹胀，经治疗4d 内全部消失。对照组8 例患者出现不同程度的恶心呕吐等症状，术后胆汁漏l 例，出血1 例，无胆管损伤，无术后皮下气肿，对症治疗后，全组均痊愈出院。两组相比无显著性差异（P＞0.05）。 3 讨论 胆囊炎、胆石症是高龄患者常见病和多发病之一，据统计为急腹症的前几位，占外科住院患者10%～15%。由于病史长、反复发作、年老体弱、手术耐受力差、风险大，给手术增加了很大难度。但其成功率仍很高。这与护士术前健康教育、术前充分的准备、术中准确的配合、术后病情的观察与护理是密不可分的。因此，优质、全方位的护理是高龄、高危患者LC 术的重要保证。手术治疗为首选方法，传统开腹手术已有100 余年历史，是经典成熟的手术，而腹腔镜胆囊切除术自1983 年Semm首例报告以来，该术式迅速得到广泛推广。目前已成为临床治疗胆囊炎、胆石症的首选方式。它所具有的优势为越来越多的人所认可，本组病例中就有相当一部分人坚决要求行腹腔手术。现在我们基本上都采用LA 治疗胆囊炎、胆石症，我们认为LA 具备有较大的优越性。腹腔镜胆囊切除术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短、并发症少等优点。这与腹腔镜手术切口小、对腹腔干扰小、腹腔脓性液体冲洗更为彻底干净有关。 虽然腹腔镜手术为微创手术，对患者损伤小，便于护理。但在护理观察上一定要仔细认真，及时发现病情的动态信息，为临床治疗提供依据，腹腔镜手术对机体也有一定影响，尤其是术程较长的复杂腹腔镜手术，术后患者常出现剧烈腹胀、腹痛，护理上应严密观察腹胀、腹痛的性质，发现异常及时通知医生处理。手术时要建立气腹。一般认为腹内压增高可使横隔运动受阻，穹隆升高，使呼吸运动受阻，胸内压升高，肺顺应性降低，通气/ 血流比例失调。本组有2 例术后出现呼吸困难，立刻给予高流量吸氧5L/min，保持气道通畅，2h 后症状缓解。术中CO2 注入应缓慢逐渐形成CO2 气腹，使机体有一个适应过程，CO2 气腹不超过16mmHg，密切观察血气监测，观察循环功能，若患者出现缺氧、发绀、心律不齐，PaCO2 50mmHg 者应进行抢救，如手术未完成应立即停止手术放气减压，并立即行高度换气，必要时可考虑开腹手术。本组未发生高碳酸血症。本文通过对31 例患者护理，笔者体会到术前对患者进行心理健康的指导及术后密切观察病情，针对实际情况细心护理，是保证手术成功的关键，从而保证了患者在最短时间内恢复正常生活、工作和学习。
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