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54例阑尾切除术麻醉体会
内容
（本文作者：黑龙江省北安市第一人民医院 孙姝香等） 阑尾切除术是基层外科医生接触最多的一种手术。由于麻醉技术的日趋成熟，硬膜外麻醉因连续性可控性好的优点，已成为阑尾切除手术的常规麻醉方法。局部麻醉应用于阑尾切除术虽日益减少，但其有效性、副作用少的优点仍受到基层医生的重视。为评价一定条件下局部麻醉与硬膜外麻醉下阑尾切除术的治疗结果，本文对我院54 例阑尾切除术进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
急性阑尾炎诊断标准参照《黄家驷外科学》急性阑尾炎诊断标准：转移性腹痛、转移性疼痛时间在2 h～2 d、有固定的压痛点，同时符合年龄12～65 岁之间。体温＜38℃、WBC＜15×109/L，B 超示腹腔无积液，X 线下无游离体。本组54 例，男性37 例，女性17 例，年龄16～66 岁，平均年龄32 岁，其中急性单纯性阑尾炎36 例，慢性阑尾炎急性发作15例，化脓性阑尾炎3 例。
1.2 方法
将2%利多卡因溶液稀释成1%利多卡因溶液，利多卡因用量一次不超过0.4 g。用8 号针将配制成的1%利多卡因溶液沿切口作皮内及皮下浸润，形成隆起的浸润带，其穿刺点为阑尾压痛最明显处，局麻的浸润带长10 cm，宽约5 cm，用药量约20 ml。从麦氏点刺入皮下，将针尖朝脐方向，使其上下呈扇面形浸润，注射用药量约15 ml，以麻醉神经的皮肤分支。沿皮肤切口标记分2～3 个点垂直刺过腹外斜肌腱膜，呈扇面注射以麻醉肌层神经，同时在切口标记上缘改变针尖向髂嵴方向推注药物约10 ml，以阻滞麻醉髂腹下神经。调整针刺方向，针尖刺向腹膜，当进入腹膜时有阻力感即垂直扇面形注药，以麻醉筋膜及腹膜层，用药约20 ml，在腹内斜肌与腹直肌之间朝向脐方向呈扇形注入药物约10 ml，以麻醉肋间神经及肋下神经主干。通过上述局部麻醉及神经干阻滞麻醉，可解除因牵拉下腹壁和切开腹膜时引起的疼痛，且可以使肌层松弛，便于手术操作。找到阑尾后，立即在其系膜根部注药3～5ml，以免牵拉阑尾引起恶心呕吐和不适。因患者胖瘦、大小等个体差异，一般用量50～80 ml 即能达到满意的麻醉效果。
2 结果
麻醉效果：优：48 例，占88.8%，整个手术过程中患者未感觉到疼痛，无任何不适，完成手术顺利；良：5 例，占9.3%，手术过程中患者有轻度疼痛及牵拉反应，但能耐受，手术能顺利进行；中：1 例，占1.9%，手术过程中有疼痛，加注局麻药及杜冷丁50mg，手术进行基本顺利。
3 体会
选择阑尾切除的方式最关键在于术前对阑尾炎性程度的判断。对于发作时间短、未有肌紧张局部腹膜炎症状及发热、白细胞计数增高等全身症状的急性阑尾炎患者行局部麻醉手术，效果明显。本组结果显示急性单纯性阑尾炎局部麻醉手术效果优于硬膜外麻醉。局部麻醉的优点有：不影响重要器官的功能和生命体征，几乎无麻醉后并发症，无需重要的监护设备；既避免了硬膜外麻醉下所产生的术后并发症，又可促使患者胃肠功能早日恢复，缩短住院时间，节省医疗费用；对于重要器官功能障碍者，不能耐受其他麻醉时，也可选择局部麻醉，其操作简便，无需专职麻醉师，也较适合基层医院开展。缺点是：过度肥胖患者用药量多，麻醉效果欠佳，切口显露差；手术操作受麻醉范围局限，不宜进行较为复杂的探查；手术时间有限。
局麻下施行阑尾切除术，对于一般情况较差、年龄偏大或有严重心肺功能不全的患者，较其他麻醉更为安全，不易造成血压波动及麻醉意外等并发症，对心肺功能影响不大，一般不需特殊医疗设备监护。术后即可下床活动，有利于肠功能的早期恢复及切口的愈合，可减少术后肠麻痹及肠粘连的机会，术后无尿潴留发生。过于肥胖的患者不利于暴露术野及延长切口，带来操作不便，手术时间延长，麻醉效果有时不理想。
局部麻醉下行阑尾切除术的适应证应严格掌握，不容忽视的因素是患者机体的耐受性。应选择身体状况较好，年龄适中的患者，12 岁以下或是65 岁以上患者需要多方面因素综合考虑。基层医院外科中阑尾炎非常常见，在有外科医师而缺少专职麻醉人员或全麻条件不具备的情况下采用局部麻醉往往能达到满意的麻醉效果，可以顺利施行手术，在基层医院有推广价值。
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