内容
（本文作者：中国医科大学附属第四医院 冯秀琴等） 对正位回肠新膀胱术48 例的护理总结如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料 患者48 例, 均为男性, 年龄46～ 68 (平均56)岁。以不同程度的全程血尿为主诉来诊。术前膀胱镜病理诊断为: 膀胱移型上皮癌, 其中Ⅱ 级28 例, Ⅲ级20 例。术前均行腹部CT 检查及X 线检查, 排除肺部、肝脏、淋巴结等转移。后尿道无肿瘤侵袭。临床分期均为Ⅱ期。 1. 2 护理方法 1. 2. 1 一般护理 全麻术后入监护室, 去枕平卧4～ 6 h, 待血压脉搏平稳后可行斜坡卧位。严密观察生命体征变化, 持续心电监护, 每15～ 30 min 测血压脉搏一次, 氧气吸入2～ 3 L/min,保持患者血氧饱和度在95% 以上, 严格记录24 h 出入水量, 保持水电解质平衡。加强基础护理, 各引流管接无菌袋并妥善固定, 术后早期可用离被架支撑, 防止引流管受压。定时翻身拍背按摩受压部位, 指导患者深呼吸及有效咳嗽以预防褥疮、下肢静脉血栓及坠积性肺炎。 1. 2. 2 引流管护理 正位回肠新膀胱术放置引流管较多, 手术中共留置5 枚引流支架管, 其中2 枚8 F 输尿管支架管经新膀胱和腹壁引出, 1 枚14F 新膀胱造瘘管, 1 枚耻骨后引流管经腹壁引出, 另有尿管一枚由尿道置入新膀胱。保持各引流管的通畅可保证新膀胱处于持续低压的状态和尿液引流通畅, 能有效避免吻合口狭窄和减少尿漏并发症。护理过程中应标明各引流管名称, 防止各引流管脱落打折或受压, 严密观察引流量颜色及性质并准确记录。术后定时低压冲洗尿管和膀胱造瘘管防止引流不畅。严格遵循操作规范和拔管标准。 1. 2. 3 新膀胱贮尿及排尿训练 正常膀胱的贮尿功能主要靠膀胱逼尿肌和尿道扩约肌的协同作用来完成, 而且这一功能必须在患者有膀胱充盈感的基础上才能实现。所以必须进行膀胱贮尿功能的训练, 以恢复新膀胱的充盈感觉。 1. 2. 3. 1 留置尿管期间的膀胱功能训练 患者于术后6～ 8 d拔除输尿管支架管和膀胱造瘘管后, 经泌尿系平片(KUB) 检查新膀胱无漏尿现象, 可进行训练, 责任护士根据患者特点制定每日功能锻炼计划, 并向患者说明锻炼的目的、意义、方法以取得患者的理解和配合。锻炼腹肌和收紧肛门括约肌4～ 6 次/d ,10 m in/次。 1. 2. 3. 2 拔除尿管后的膀胱功能训练 拔除尿管后, 尿失禁的发生仍不可避免, 因此应进行早期尿失禁的评估。开始让患者每2 h 左右排尿1 次, 晚间在闹钟帮助下每3 h 排尿1 次。早期会出现压力性尿失禁现象。排尿时要放松骨盆肌, 轻微收腹, 可以用手帮助在下腹加压和前弯腰。排尿间隔时间从2 h 逐渐增加到4 h, 患者要延长间隔以增加膀胱容量, 膀胱容量可增至400～ 500 m l。 控尿的恢复与外科技术、尿道和盆底神经的保护、较好的指导括约肌功能训练, 以及患者的年龄相关。老年患者肌肉力量弱, 必须长时间坚持练习, 症状会逐渐得到改善, 最终可以自主排尿。括约肌功能训练的指导非常重要, 开始的时候可以通过直肠指诊来教会和帮助患者体会如何足够地收缩括约肌,这样患者才会有效地自我训练。收缩括约肌的动作每回可进行10～ 30 次, 每次坚持收缩6 s, 每天都要坚持4～ 5 回。 1. 2. 4 长期护理 1. 2. 4. 1 排尿功能锻炼和尿动力学检查 在患者出院时, 排尿功能的恢复有可能仍不是十分满意, 因此出院后仍继续指导患者进行排尿功能的自我锻炼。出院早期, 应每2 周回访一次,以了解患者排尿的量和时间间隔, 并做残余尿量的测定。 1. 2. 4. 2 泌尿系造影检查 静脉尿路造影检查可以在患者出院前或之后定期进行, 以帮助医生了解肾脏功能以及经输尿管排泄情况, 也是了解新膀胱排尿功能的参考之一。 2 结果 患者住院15～ 34 (平均20) d, 均有不同程度的压力性尿失禁, 夜间睡眠时明显。自行排尿3～ 7 d 均有显著改善, 康复出院时, 5 例仍有白天尿失禁现象, 余43 例患者白天可自行控制排尿, 夜间轻度尿失禁。无1 例发生肠瘘、尿瘘。除1 例患者代谢性酸中毒给予碳酸氢钠治疗3 d, 余患者均未予特殊治疗。随访6～ 24 个月, 4 例患者出院后1 个月, 因膀胱容量较小, 尿动力学检测膀胱内压力较高, IVP双输尿管扩张, 重新留置尿管, 控制排尿1 个月, 膀胱容量增至350 m l, 后拔除尿管, 仍在随访中。另44 例患者控制排尿满意, 膀胱容量350～ 500 m l。 3 护理体会 在所有膀胱癌根治性切除后尿流改道的技术中, 正位新膀胱术式是最易为患者所接受的, 因为其他的各种造瘘方式均会给患者带来生活、护理方面的不方便, 生活质量较差。但正位新膀胱术要想达到较好的效果, 即较好的控尿功能和维持较好的肾脏功能, 患者坚持定期随访和术后的护理指导是两个非常重要的环节。护士在术前要与患者进行交流, 让患者充分地了解这种术式的优点和缺点, 以及随访的重要性。术后护理的重点是保证各种引流管通畅, 防止出血、感染等并发症的发生。尿动力学检查也很重要, 通过检查, 指导其在达到膀胱压力安全范围的上限下限前进行处置。否则, 就会很快出现肾脏功能损害。因此, 如果患者对定期随访的依从性较差, 或没有随访的条件, 那么护士就应该告知医生慎重考虑是否实施这种术式,而对患者手术后长期指导也是护理人员不容忽视的责任。