内容
（本文作者：遵义医学院附属医院 周廷梅等） 内镜下十二指肠乳头切开术( Endoscopic-Sphincterotomy,EST) 是近年来由内窥镜逆行胰胆管造影诊断技术发展而来的胆总管结石或下端狭窄的非剖腹性治疗方法，具有创伤小、恢复快、疗效确切和费用少等优点，为内窥镜治疗学上的重大进展，其疗效已被大量的实践所证实。现将我科有关内镜下十二指肠乳头切开术治疗胆总管结石和下端狭窄的一些护理体会进行分析，报道如下。 1 临床资料 2005 年3 月至2008 年8 月我科共进行158 例EST，其中男105 例，女53 例，年龄22～70 岁，平均46 岁。其中胆总管结石116 例（包含胆道术后残余结石23 例），胆总管下端狭窄42 例，均经临床辅助检查如B 超、MRCP 或ERCP 检查明确诊断。 2 护理 2.1 心理护理EST 虽然具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点，但由于多数患者对胃镜检查的恐惧、紧张且在完全清醒的状态下进行手术，对内窥镜的刺激比较敏感，患者难以耐受，经常难以配合医生操作，会直接影响手术的成功。故应认真做好术前的心理辅导，解释内窥镜检查治疗的必要性，向病人详细讲解十二指肠乳头切开取石术的过程，术中可能出现的不适感觉，消除不必要的紧张恐惧心理，缓解病人的思想压力，增强其治疗的信心。取得患者的充分信任，积极配合医生操作。 2.2 术前护理准备告知患者手术前晚上应进流质饮食，手术当天禁饮食，做到术前禁食12h，禁饮4h。术前应检查凝血功能，血、尿淀粉酶及肝功能是否正常。询问过去有无过敏史并常规行碘过敏实验，备齐术中用药和所需消毒器械。 2.3 术中护理术前30min 给予地卡因喉头麻醉，654-2、安定肌肉注射。备好急救药品，阿托品、肾上腺素、速乐涓等。有假牙者取下,嘱其全身放松,平静呼吸, 肢体放舒适位置,给予低流量，低浓度氧气吸入，心电监护。术中动作轻柔,对不能配合插镜者,切勿使用暴力，医生将乳头切开刀插入乳头选择性造影确认在胆管内后,选择好切开位置(一般是11 点～1点时钟位)。在进行切开时，切开长度不超越隆起皱襞上缘，应不断调整切开刀的深度和方向,护士轻轻绷紧切开刀, 一定要注意手中切开刀钢丝的松紧度,太松切开将止步不前,太紧将立即形成大切口,会引起出血、穿孔等。部分病人切开乳头后即有许多的小碎石随胆汁排出。若需取石者,置入取石网篮或气囊导管,在结石上方打开网篮或气囊导管,慢慢拉下结石至乳头外,或将网篮套住结石,护士轻轻收紧网篮将结石拉至乳头外。术中应密切注意观察病人神志、表情，询问病人有无特殊不适。术后给予腹透，无后腹膜气体影才能将病人送回病房。 2.4 术后护理 2.4.1 术后器械保养做好术后内镜及非一次性器械的清洗、消毒、保养,碎石篮使用过后往往变形,在存放时可塞入些适量纱布帮助恢复原形,以增加使用次数。 2.4.2 术后一般处理病人术后禁食24～48h ,无腹部不适、血淀粉酶升高,可进食无脂或低脂流质饮食,3d 后进食低脂低渣饮食, 以后逐渐过渡到普通饮食,禁食期间要注意加强营养并保持水电解质平衡。术后24h 内卧床休息,2d 后可下床轻度活动,14d 内避免剧烈活动以免乳头肌切口处结痂过早脱落,引起出血。做好生活护理,按时通风，调节好病室温、湿度,保持安静、整洁、舒适的生活环境,预防感染。做好心理护理,多与患者交谈,消除患者的不安顾虑,了解其对治疗、护理、饮食、生活等方面的需求，并尽可能给予解决。尊重、鼓励和安慰患者,建立良好的护患关系,以利其早日康复。 2.4.3 术后并发症的观察及护理EST 术后患者可并发急性胰腺炎,乳头部出血，十二指肠穿孔及急性胆管炎等并发症。因此术后要严密观察生命体征的变化，腹痛的部位、性质、持续的时间以及粪便的颜色改变。如十二指肠穿孔,可为突然上腹剧烈疼痛,疼痛难忍,常伴反射性呕吐、一时性昏厥,严重时休克。腹部检查:左腹有明显压痛、反跳痛和腹肌紧张等。急性胰腺炎表现为中上腹部痛偏左或偏右,弯腰时前倾位可减轻,血尿淀粉酶检测常升高。术后并发出血可出现心悸、脉搏加快、呕血、黑血便等，严重者可发生休克症状。术后并发急性胆管炎可出现腹胀、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、高热等症状。对所发现的问题及时向医生报告以便及时发现问题并及时处理。 3 结果 158 例内镜下十二指肠乳头切开术全部成功，全部取出胆管结石。结石直径大于1cm35 例，小于1cm81 例，术后发生出血2 例，急性水肿性胰腺炎5例，术后有轻微腹胀、腹痛、恶心、呕吐、低热(37.6℃)48 例，未见穿孔等其它并发症，经保守治疗等对症处理后痊愈。 4 讨论 EST 取石术治疗肝内、外胆管结石是一种先进的微创手术,与开腹手术相比,具有术前准备简便、痛苦少、手术病死率低、术后恢复快等优点，但操作难度大，手术风险高。通过EST 取石术治疗,绝大多数患者胆总管结石顺利排出,可减轻患者痛苦,缩短住院时间,降低住院费用。通过对158 例患者行EST 治疗前后的观察和护理,使我们体会到术前加强心理护理,严格无菌技术操作,术后严密观察病情变化及加强并发症护理, 是保证EST 取石术成功的基础和保障。