内容
（本文作者：海军总医院 李玉玲） 红皮病型银屑病是一种较少见的严重的慢性疾病,合并败血症及代谢综合征者更为少见,救治极为困难。我科于2006 年12 月4 日收治了1 例红皮病型银屑病同时合并败血症,并有多年糖尿病病史的患者。该患者基础疾病多,病情危重,经全面综合的治疗及细致周到的护理,患者痊愈出院,现将护理体会报道如下。 1 临床资料 患者,女性,48 岁,因多饮、多食伴体质量下降18 年,外院诊断为“2 型糖尿病”。患者平素应用胰岛素、口服二甲双胍治疗,血糖控制尚可;既往曾明确诊断糖尿病周围神经病变及糖尿病肾病,高血压病史20 年、痛风病史3 年及银屑病史5 年。近2 周患者食用刺激性食物后,出现全身皮疹并伴皮肤剥脱和大片红斑,就诊于我院皮肤科,给予雷宁和黑豆馏油治疗后无改善,伴全身中毒症状急诊入我科继续治疗。入院后:体温39.3～40.2 ℃,血压110/ 65mm Hg ,心率140 / min ,呼吸25 / min ;全身皮肤发红,有片状皮疹,部分融合成大片状红斑,其上覆有鳞屑,口唇出现糜烂和脱屑导致张口困难无法进食。空腹血糖为21.4 mmol/ L ; 血白细胞计数35.1 ×10*9 / L ,中性粒细胞0.963 ;尿蛋白(+) ,尿糖(++ ) ,尿酮体( + + + ) ;血气分析示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒;心电图示部分ST2T 改变,肢导低电压;超声心动图示心包少量积液。经积极对症、支持、抗炎治疗和精心护理,患者皮肤黏膜愈合,红斑消退,于2007 年1 月2 日康复出院。 2 护理体会 2.1 严密观察病情 持续心电监护,观察神志、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度30 min 1 次,并准确记录。监测血糖2 h 1 次,及时调整微量泵入胰岛素的速度(生理盐水50 ml + 低精蛋白胰岛素R 50 U ,3～5 ml/ h) ,维持血糖在10 mmol/ L 左右。 2.2 抗感染治疗 由于皮损面积大,细菌易于侵入,可导致败血症而死亡。遵医嘱给予强力抗感染,亚胺培南2西拉司丁钠0.5 g 静脉点滴18 h 1 次;人血丙种球蛋白20 g 静脉点滴1 / d ,增加抗感染能力。合理安排液体输入顺序,严格按时间给药,定时定点保证液体及时准确输入。 2.3 预防感染 (1) 置患者于单人房间,专人护理,物品专用;通风2 / d ,每次30 min;紫外线消毒2 / d ;限制家属探视及陪伴。 (2) 因患者全身出现弥漫性红斑、脱皮,给浅静脉输液带来困难,予锁骨下深静脉双腔置管,固定牢固,保持通畅。安尔碘消毒穿刺处,并更换舒宜敷料12 h 1 次,可来福正压接头更换每周1 次。 (3) 抑制细菌生长,口腔护理2 / d ,及时清除口腔内脱落的黏膜和腐败物质,进食前后碳酸氢钠溶液漱口。漱口后用碘甘油涂抹创面,涂药后禁食10～15 min ,以达到消炎、消肿、止痛,促进溃疡创面愈合的作用。口唇周围用红霉素药膏涂抹,鼓励患者经常做张口动作,保持功能。 (4) 由于皮肤大量脱屑,每日用健之素消毒床刷随时清扫脱落痂皮,保持床单位平整、清洁、干燥无碎屑,每日更换衣物、床单。 (5) 每日用温盐水冲洗会阴、安尔碘擦洗会阴2次,保持清洁舒适。 2.4 高热护理 (1) 监测体温2～4 h 1 次,持续高热先行给予温水擦浴、冰袋冷敷、75 %乙醇擦浴、冰盐水灌肠等物理方法交替进行降温;应用柴胡注射液及阿司匹林赖氨酸盐肌内注射。降温时大量出汗,及时更换衣物被服,保持干燥,注意保暖。 (2) 高热、大量出汗,丢失大量水分,机体水、电解质酸碱平衡失调, 予以静脉输液3 500 ～ 4 000ml ,鼓励患者用吸管多饮水,每日1 500～2 000 ml ,保证机体的需要。 2.5 皮肤护理 (1) 嘱患者穿宽松、柔软的棉织衣服,除去裤腰处的松紧带,减少对皮肤的刺激。 (2) 患者面部及毛发内可见大量鳞屑覆盖,需剪去头发,暴露头皮,每日用温水洗脸、洗头,干软毛巾吸去痂皮水分,保持痂皮干燥清洁,忌用手揭痂皮,让其自然脱落。患者13 d 后痂皮脱落。 (3) 因全身皮肤大片红斑,有大量鳞屑脱落,真皮外露,皮肤组织水肿疼痛、皲裂、奇痒,易抓伤,为患者修剪指甲并锉平,晚上带上棉布手套,以免瘙痒抓破皮肤,造成皮肤剥蚀引起皮肤感染。每日用温水擦身,软化鳞屑,用无菌剪刀去除翘起的皮损,外涂维生素B6 软膏和冰黄肤乐软膏。 (4) 患者发热、出汗多,对皮肤刺激大,特别是腋下、腹股沟是人体全身皮肤较为隐蔽的地方,易潮湿、难清洁,为避免感染进一步加重,防止其他并发症的发生,每天用温水洗浴后,涂以强生婴儿护臀膏,保护皮肤。 (5) 防止医源性皮肤损伤。患者大量鳞屑脱落后,真皮外露,护士进行各项操作时动作应轻柔、细心,以免指甲抠破皮肤。护士交班时发现监护仪导线压在患者身下,检查皮肤发现背部有红色压痕,立即给予安普帖防褥疮敷料外敷,3 d 后敷料自行脱落,皮肤恢复完好。 2.6 饮食护理 银屑病患者的脱屑易造成大量蛋白质流失,给予高蛋白饮食(1.5～1.8 g/ kg) ,可以避免体内蛋白质的损耗,有利于细胞的修复与再生。早期因张口困难,不易进食,给予静脉营养支持;能进食后给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。此次患者因进食刺激性食物发病,所以一定提醒患者及其家属,禁食辛辣刺激性等可能加重病情的食物和饮料,如葱、姜、蒜、辣椒、鱼虾及浓茶等,多食新鲜蔬菜、水果。 2.7 心理护理 由于本病病情顽固,常数月或数年不愈,即使治愈,亦易复发;全身皮肤均有弥漫性红斑伴有大量脱屑,给患者造成很大的痛苦和心理负担,怕别人嫌弃,悲观失望,对疾病的恢复缺乏信心。我们以诚恳的态度与患者交谈,向患者解释银屑病和糖尿病的有关知识,阐明心理因素对疾病康复的重要性,积极乐观的情绪对人体的生命力有良好的作用,鼓励患者保持乐观态度和战胜疾病的信心,消除顾虑,积极配合治疗与护理。 红皮病型银屑病是一种较少见的严重型银屑病。虽然目前还不能完全控制其复发,但积极的治疗和实施有效的护理能使病情得到及时有效的控制。在本例患者护理过程中,严格执行保护性隔离,环境空气消毒净化,注意无菌操作,细心做好皮肤黏膜的护理,耐心做好心理护理,取得患者积极配合,给予全身支持疗法,减少患者的痛苦,促进了患者早日康复。