内容
（本文作者：云南省第一人民医院昆明医学院附属昆华医院 李宏键等） 髌骨软骨骨折指髌骨关节面软骨及软骨下骨的骨折,临床少见,约占所有骨骼损伤的1%。其诊断困难,易漏诊。2004年2月～2008年3月,我院共收治髌骨软骨骨折患者5例,现回顾性分析其临床特点,以提高诊治水平。
1 临床资料
髌骨软骨骨折患者5例,男2例,女3例;年龄13～21岁。均为急速奔跑过程中膝关节急剧屈曲摔倒致伤,伤及左膝3例,右膝2例。表现为膝关节迅速肿胀,疼痛剧烈,不能曲伸。可见髌骨轮廓明显外移,髌骨内缘压痛,外侧抗阻推髌试验及浮髌试验均阳性。无直接髌骨脱位的证据。X线平片示髌骨骨质连续性存在,膝关节内骨折块来源不明。CT、MR I或关节镜检查见髌骨半脱位,髌骨关节面骨软骨缺损;髌内侧支持韧带1～2度损伤,关节腔积液,关节腔内可见游离骨块,骨折块10 cm ×12 cm ×6cm～30 cm ×18 cm ×11 cm。手术方法:患者均在连硬膜外麻醉下进行。取膝关节前内侧弧形切口进入,进入关节腔,见大量混有脂肪滴的血性积液,屈膝关节,将髌骨向外侧翻转脱位,髌骨关节面翻转朝向术者。见髌骨髁间隆凸及内侧关节面软骨和软骨下骨骨折缺损,找出关节腔内游离软骨块(骨折块大部分为关节软骨,中央带部分软骨下骨质) 。髌骨内后方关节面缺损与游离骨块完全吻合,股骨外髁关节软骨挫伤者生理盐水冲洗关节面软骨缺损区和软骨块,吸尽冲洗液后将游离骨软骨块解剖复位,用点式复位钳维持复位。1例骨块较小者行克氏针固定:选择直径1. 0 mm克氏针于骨折块冠状位中部向髌骨表面钻出,将针尾埋于软骨面下多针固定,针尖板弯后留在髌骨前方,防止滑入膝关节内。1例行可吸收缝线固定:采用上述方法于骨折块与髌骨间钻孔,用3号PDS2Ⅱ缝线固定。3例较大骨块采用可吸收钉固定:取2～3枚直径3. 5 mm的可吸收螺钉,钉帽用沉头器沉到软骨面下;钉尖自髌骨前缘钻出用咬骨钳咬去。骨折解剖复位固定后修复髌骨内侧支持带,松弛者予适当紧缩,部分重叠加强缝合。术后处理:术后采用石膏托屈膝20°～30°位固定,术后1 d开始主动股四头肌等长收缩训练; 3周去除石膏行膝关节不负重屈伸活动; 6～8周X线或CT示骨折愈合可正常负重行走;复查右膝关节屈伸活动正常、膝关节功能满意; 12～16周可参加体育运动。术后3个月局麻下取克氏针内固定物。随访16～36个月,平均28个月。切口均一期愈合。骨折5～6周CT示骨折愈合。未出现骨折块再次骨折脱落,未出现髌股关节疼痛, Insall标准评价疗效,优3例,良2例,优良率为100%。
2 讨论
国内外学者通常认为,髌骨软骨骨折损伤机理为外伤性髌骨脱位和半脱位。Milgram认为,当站立位膝固定伸直时大腿突然内旋使髌骨向外脱位,产生股骨外髁损伤,如完全脱位,当股四头肌用力收缩,髌骨复位,髌骨内下部在切线应力的作用而造成髌骨内下部骨软骨损伤,同时股骨外髁前外侧缘因挤压产生股骨外髁前外侧缘骨软骨挫伤。本组患者均为急速奔跑中紧急制动避险致膝关节急剧屈曲,手术中见髌骨关节面的髁间隆凸及内侧部分软骨和软骨下骨骨折缺损,游离的骨软骨骨折块大部分为关节软骨,中央带部分软骨下骨质,软骨面龟裂及大量划痕;股骨外髁关节软骨挫伤,并有自内向外的划痕。其机制为快速奔跑中突然减速致股四头肌猛烈收缩,将髌骨拉向上外方,髌骨的外侧部达到股骨外髁外侧;跌倒后膝关节快速屈曲造成髌骨飞速撞向股骨外髁,髌骨髁间隆凸和内侧部以切线位和相对宽大的股骨外髁面发生撞击,造成髌骨关节面中内侧部为主的骨软骨骨折;同时造成髌骨内侧支持带的破裂,也产生股骨外髁前外侧缘骨软骨挫伤。
X线检查为髌骨软骨骨折的主要方法,虽大部X线片未见异常或膝关节见少许模糊骨折片影,无法确定骨折来源及位置;但可排除其他关节内骨折,可作为筛选的重要手段。CT检查既可明确骨折情况,又可了解周围软组织情况,其特征性表现为股骨髁前方、胫骨髁间棘上方有一条状骨样密度影游离于关节腔内。由于骨块常发生翻转移位,故可见其朝向前方一面光滑,而朝向后方一面边缘不规则,有时可有多处龟裂,相应在髌骨关节面上可发现不规则缺损区或裂隙。MR I检查不但可明确骨折情况,还可观察半月板、膝内交叉韧带损伤及组织水肿情况、关节积液情况,其诊断髌骨软骨骨折阳性率达90. 9%、股骨外髁达损伤80% ,亦可显示X线、CT及关节镜无法发现的隐匿性骨软骨损伤。关节镜检查对发现软骨骨折较敏感、准确(本组1 例通过关节镜确诊) 。
髌骨软骨骨折一般需手术处理。如骨折块直径 5 mm、固定困难者可通过关节镜取出;如骨折块较大,应尽可能复位、固定,恢复关节面平整。多枚克氏针及可吸收线固定(本组各1例) ,维持复位尚可,但骨折稳定性一般。多枚可吸收螺钉固定(本组3例)骨折复位固定可靠,骨折愈合后无需拆除。对较小骨块,钉帽不能沉入软骨下者我们将直径3. 5mm的全螺纹可吸收钉拧入贯穿到髌骨表面,用咬骨钳自关节软骨面咬断,形成特殊的“可吸收螺纹棒”,稳定程度超过可吸收棒。螺钉能够充分顺应骨折块的形状及骨折线的方向充分加压,在骨软骨骨折端形成一定的压缩力,增加断端的稳固性,有利于给早期活动及关节面磨造塑形,亦可促进软骨的愈合修复。
综上所述,髌骨软骨骨折较少见。损伤机制为髌骨外侧脱位过程中与股骨外侧髁的切线位撞击。早期复位内固定修复受损的内侧支持带,灵活使用可吸收螺钉固定技术是较好的方法,可以早期进行功能训练,无需二期手术取出内固定。早期功能训练、晚期负重可使软骨骨折充分修复。本组病例较少,其远期疗效尚待观察。