内容
（本文作者：南京医科大学第一附属医院 洪惠萍） 维持性血液透析是终末期肾功能衰竭(尿毒症) 患者的一种长期、有效、安全的替代治疗方法,这种方法是以患者拥有理想的血管通路为前提和条件的,故血管通路的优劣直接影响了血透患者的透析效果和生存质量。目前在我国,动静脉内瘘(AVF) 作为永久性血管通路约占所有血管通路的97 %, 是绝大多数尿毒症患者的“生命线”,但由于种种原因,AVF 会发生闭塞而需要重建。南京医科大学第一附属医院肾科于2002～2007 年对91 例患者实施了AVF 重建术,取得良好效果,现将护理过程介绍如下。 1 临床资料 本组共91 例,其中男57 例,女34 例。患者中,慢性肾小球肾炎32 例,糖尿病肾病27 例,高血压肾病15 例,其他肾脏疾病为17 例。本组中行2 次以上AVF 重建术者27 例。 2 护 理 2. 1 术前护理 心理护理:内瘘闭塞的患者呈挫折型心态,均存在不同程度的沮丧、担忧和恐惧、绝望心理,医护人员应与患者建立真诚友善的沟通渠道,仔细询问瘘闭的相关情形,尽力化解或改善患者可能存在的对医务人员及家属的不良情绪或拒绝治疗的极端行为,将其注意力引导到下抓损一步的治疗上来。 血管准备:探查分析患者的肢体血管情况,配合手术医生预留好做瘘血管,避免在该血管上穿刺,并告知患者要避免相应表皮的搔伤。如该血管及其上方肢体曾于近期穿刺使用过并留有瘀肿,应予50 %硫酸镁湿敷以消肿化瘀。应加强对临时性血管通路如深部血管穿刺部位、深部血管留置导管处的局部护理,尽量减少对临时性血管通路的反复更换,保存可用血管。 家庭准备:告知家属只有以积极态度鼓励配合内瘘重建,才能使患者尽早恢复常态,否则会加重临时性血管通路的负担和风险,并促发各种并发症状,加重患者的痛苦和病情。指导家属对患者衣袖重新改制,若在冬季可指导家属利用纸板和胶带制作成一个与术肢等长的筒状套架来作为简易的术肢防护支架。 环境准备:安排患者住在轻病号房间,并尽可能请一些曾经重建内瘘、长期透析的患者与其进行交流,以增强其信心与依从性。如有因假性动脉瘤收住入院行重建者,应嘱患者尽量原地休息,外出检查时则要有人陪同,另外床边要配备止血带、电子压力充气袖带等,以便在血管瘤发生破裂时及时施行抢救。 2. 2 术中护理 保证手术环境及操作过程符合手术规范,做到清洁、无菌,并调控室内温度在20 ℃, 以避免因室温过低所致的血管收缩痉挛。术中密切监测患者的生命体征,尤其是血压、神志等的变化,及时纠正有可能发生的低血压或血压过高甚至高血压脑病。 2. 3 术后护理 术肢护理: ① 手术结束时应及时搀扶患者起床,但要注意避免术肢着力支撑,否则会导致伤口渗血。指导患者取术肢伸直位并将术肢抬高使其高于心脏15°以上,立位时可将术肢用绷带吊于颈部,卧位时可用软枕垫于术肢下以抬高整个术肢,睡眠时则可将术肢置于简易的术肢防护支架内以减少棉被的重压。②禁止在术肢上做血管穿刺、输液、输血、测量血压等操作,并观察术肢远端肿胀情况。告知患者待侧支循环建立后肿胀即会自行消退,但应注意有无以手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为特征的血供障碍现象,警惕窃血综合征的发生。及时加强术肢保暖,以全身性保暖为主,提高居室的室温,适当增加衣被,并可于局部吻合口上部行湿热敷,每日数次。③根据局部伤口吻合情况给予适时换药,包扎敷料不可过紧,且严禁袖带状(首尾相接) 贴胶布。注意观察伤口有无局部肿胀、淤血、渗血等不良情况,若有发现,要及时记录并汇报手术医生处理。④定时监听内瘘杂音, 24 h 之内监测频次可为1～2次/ h , 24 h 之后则逐渐减少频次,要注意强度和范围的变化,并做好记录和交接班,尤其在24 h内若发生杂音变弱、范围缩小,应及时汇报手术医生以查找原因做出相应处理。⑤指导患者于吻合口拆线后养成每日定时多次用手触摸血管震颤的习惯,感受“猫喘”的强弱及范围变化,一旦发现消失或减弱,即要立即来院就诊,尽早行药物溶栓、介入手术取栓等紧急处理。术后1 周即可指导患者行术肢的徒手抓握训练,拆线后可做健瘘操, 并可每日数次转握空心球、挤捏橡皮圈,以促进成瘘静脉的扩张及增厚,但要注意保证术肢不瞬间发力、不过度负重、不长时间屈肘负重。心理护理:有文献统计,血透患者患抑郁症的发病率为52. 4 %, 且有85. 1 %的血透患者表示经常需要家人的安慰和鼓励, 而有抑郁症的患者,其它各种并发症的发生率也会明显增高。内瘘重建无疑会促进抑郁症的发生,所以医护人员需切实了解患者的精神状态,予其适当的心理援助、情感援助,协同建立家庭- 医院- 社会的援助体系,提高患者个人及其家庭的生活质量。另外,可建议患者每月规律性地做1 次血液透析滤过,使抑郁障碍的发病率相应减少。 常规护理:注意观察患者内瘘重建术对心血管系统的影响,如有无心慌、胸闷、气喘现象的发生或状况的加重,因为部分患者的内瘘部位从远端移位近端,故易导致高输出量心力衰竭, 应指导患者注意控制水分摄入、减少活动量,如仍不能缓解则应配合药物或手术治疗。 3 讨 论 AVF 是血透患者的生存通路,但其本身就存在着使用寿命问题,据统计,在内瘘使用的第1年,就有30 %甚至52. 63 %会发生闭塞而需要重建,加强围术期护理十分重要,仍有许多问题值得探讨: ① 有基础病如糖尿病、血管炎、动脉粥样硬化等血管病变、血管条件差的患者,其内瘘的存活期限不容乐观,如何尽早进行肢体血管的护养,为做瘘提供较多、较理想的血管,值得探究。②持续性低血压及透析中低血压(发生率约为20 %～40 %) 都可导致瘘闭,所以是否应建立血压与内瘘功能相关性改变的监测机制也值得探讨,必要时可借助超声诊断手段,观察血压变化与内瘘体征变化的相关性,寻找患者在内瘘功能完好状态下的各自的理想血压水平及其警戒值。③继发性出血性并发症如上消化道出血、严重腹泻也可能导致瘘闭,这类患者在治疗并发症状时,可按常规定制加强对内瘘功能的监测,以避免忽视短期严重低血压对内瘘的影响。④血液高凝状态的患者易形成血栓堵塞内瘘血管,也是瘘闭的高危人群,如何采集透析过程中的相关数据来预测其内瘘状况,有赖于护理人员各方面的观察总结,并且这类患者在内瘘术中、术后早期均易发生瘘闭,应加强术后早期的功能监测。⑤ 内瘘术后、血透结束后的局部止血包扎是瘘闭的一个直接护理原因,其包扎方式、加压力度与时间均据经验行事、因人而异,其规律性值得进一步探究。⑥“新瘘”的使用情况对内瘘的远期存活是否有相关影响,如何提高开瘘的质量尚值得探讨。⑦假性动脉瘤的发生对内瘘是一个威胁,其炎症、破溃的后果极为严重,如何计划使用内瘘血管以避免其发生,又如何从内瘘血管穿刺运用的角度防止其扩大,也是一个有待探究的护理问题。