内容
（本文作者：浙江省丽水市人民医院 吴益芬等） 我科自2006 年5 月至2008 年5 月, 实施危重病人抢救护理讨论制度后, ICU 的护理质量、抢救成功率、病人满意度及护士的综合能力得到明显的提高, 取得较好的效果, 现报告如下。 1 一般资料 2006 年5 月- 2008 年5 月住院抢救病例876 例(即时讨论804 例和每月一次讨论72 例) , 其中男性496例, 女性380 例, 年龄6～ 82 岁, 住院天数1～ 27 天。原发病: 恶性肿瘤10 例, 多器官功能衰竭128 例, 循环系统疾病306 例, 呼吸系统疾病272 例, 消化系统疾病96例, 中毒64 例。 2 制度内容 2. 1 建立危重病人抢救护理讨论制度记录本 2. 2 时间安排 即时(小组长组织抢救人员讨论) 和每月一次(护士长组织全科护士讨论, 部分医生参加)。 2. 3 讨论内容 围绕抢救过程中存在的各种护理问题进行讨论。包括护士对患者病情变化的预见能力和应急能力、医护和护士之间的配合、ICU 的工作环境及急救药品、物品的准备是否方便抢救、与患者家属的沟通协调问题等。 2. 4 讨论过程 ①即时(小组长组织抢救人员讨论) : 参与抢救的护士报告患者病情变化、抢救经过、护理效果或死亡原因。小组长归纳总结, 制定或修改相应的措施, 汇报护士长并上交相关材料; ②每月一次: (护士长组织全科护士讨论, 部分医生参加) : 由质控员选取典型病例, 以多媒体形式简述病史、诊断、治疗、病情变化、抢救经过、护理效果或死亡原因、医生病例讨论的主要内容等, 大家进行分析讨论, 制定或修改相应的措施, 护士长归纳总结。 2. 5 改进措施 ①修定规范化、标准化的抢救流程; ②五常法应用: 常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律; ③建立标准化的告知程序和良好的沟通制度; ④抢救人员合理的组织分工; ⑤护理病历的标准化、规范化; ⑥护士应急能力培养: 生理驱动高仿真模拟技术(简短的理论授课、分解训练、综合考核、播放录象并提出改进意见)应用, CPR (心肺复苏) 资格认证。 3 结果 见表1。
4 讨论 4. 1 护理病历的规范化、标准化 它是患者获得救治的真实反映, 是评价治疗护理效果的科学依据, 也是医疗事故、纠纷处理的法律依据。讨论中发现护理病历存在记录不及时、医护分离、药物剂量错误、未能动态反映患者病情演变的过程等问题, 针对存在的问题, 采取以下改进措施: ①每3个月组织全科护士, 学习护理书写规范和相关规章制度, 并进行考核; ②定期或随时召开病历书写研讨会,分析存在的问题, 提出进一步改进方案; ③每年举办优秀护理病历比赛, 评选先进奖; ④制定简捷、方便、全面, 并能体现ICU 专科特点的护理记录单; ⑤标准典型模式病历建立; ⑥保持医护记录的一致性: 加强医护之间的沟通, 抢救后进行记录前, 医护之间应进行认真核对, 特别是抢救、死亡、用药的时间及药物的剂量等;⑦组织护士学习药物的相关知识, 特别是药物的剂量。通过采取上述措施后, 使护理病历质量得到很大的提高, 从实施前的90. 1 分提升到97. 8 分。 4. 2 建立标准化的告知程序和良好的沟通制度 它是建立患者畅通的治疗通道和良好的护患关系的有力保证, 以提高病人或家属满意度。讨论中发现存在护理告知不到位、告知流程不通畅、沟通方式不妥当等现象。针对存在的问题, 我们采取以下改进措施: ①根据不同病人的需要, 采取有效的沟通方式(写字板、图表、摇铃、言语沟通等) ; ②建立危重抢救病人护理通知单, 从护理的角度告知患者的病情、护理项目、护理可能的后果等; ③护士长或责任组长每天告知患者的病情、治疗、护理、护患配合、医疗费用等情况, 耐心倾听家属对医疗护理的需求, 理解他们的心情, 尽量满足其合理要求, 若病情变化时随时告知。通过采取上述措施后, 病人满意度从90. 1 分提升到98. 7 分。 4. 3 保证抢救仪器设备药物的应急备用状态 ICU 医疗设备先进、数量多、用药复杂, 病人的情况危急, 要求各个环节紧密衔接, 争分夺秒, 要求保证仪器设备药物的完好率达100%。讨论中发现备用电源充电不及时、备用药过少、床旁缺呼吸皮囊等现象。针对存在的问题, 我们应用“五常法”对抢救设备、药物及用物进行管理, 物品、药品标识明确, 归类放置, 并有专人管理, 做到日、周、月管理的有机结合。通过日常工作中的“常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律”, 实现人、物、场所在时间和空间上的优化组合, 使抢救设备仪器、药物的管理系统处于良好的运行状态, 以利于提高工作效率及抢救成功率; 确保了医疗、护理的安全。抢救成功率从实施前的86. 3 分提升致93. 6 分。 4. 4 提高临床护理人员的综合应急能力和抢救水平 它们是提高抢救成功率的根本保证。讨论中发现流程过于复杂或与实际不符、CPR 操作不熟练等现象, 针对存在的问题, 我们采取以下措施: ①每季度组织全科护理人员学习抢救流程, 并不断地修定, 使其更加规范化、标准化、简单化, 并与实际相符, 定期组织模拟演练与考核。②CPR 资格认证: 针对抢救中部分护士CPR 掌握不熟练情况, 组织护士认真学习并熟练掌握“2005 国际心肺复苏指南”, 应用高仿真模拟技术(简短的理论授课、分解训练、综合考核、播放录象并提出改进意见) 培训护士, 考核合格后发放证书, 并随时抽查。③培养护士敏锐的病情观察能力: 对于患者的病情变化, 护士在短时间内做出判断, 合理调整监护仪、呼吸机的报警参数, 要求报警开关始终处于开放状态,但不能一味依赖监护设备所监测到的客观数据, 要密切观察病情变化, 认真听取病人的主观感受。高危患者除颤仪应备在床旁, 室颤者应早期实行除颤, 有资料显示, 每延迟1 分钟, 成功率下降7%～ 10% 。④严格筛选ICU 护士: 进入ICU 工作的护士必须是具备大专以上学历、经各专科轮转、按ICU 护士的要求进行考核后能胜任ICU 工作者。⑤加强护理人员业务素质培训: 采用多种形式培训护士, 不断提高护理评估能力和解决患者疑难问题的能力; 所有仪器操作项项考核, 人人过关。通过采取上述措施后, 护士的应急能力、理论技术水平有了质的飞跃, 上了一个新的台阶。 4. 5 抢救人员规范合理的组织分工和良好的组织协调能力 它们是保证患者在最快时间内得到有效的救治,促进抢救组织的协调性。由责任护士或护士长负责组织协调整个抢救过程, 并对抢救人员进行了合理的组织分工和站位安排。抢救时医生位于患者左侧床头或中间, 护士位于患者右侧床头、中间、床尾, 抢救车置于床尾, 制定2 名、3 名(或3 名以上) 护士配合抢救分工法; 有2 名护士参与抢救, 1 名负责组织协调及按医嘱准备好急救药品, 另1 名护士专门实施注射、给药、吸痰、心肺复苏等操作, 由医生记录患者病情变化及抢救过程、用药情况等; 3 名护士配合抢救时, 由责任护士组织协调并拿取物品, 1 名护士根据医嘱准备药物并随时做好记录, 1 名护士专门实施各种操作等。通过实行上述改进措施后, 提高了护士的组织协调能力, 使年轻护士在真实的实践活动中得到较好的锻炼, 避免了抢救分工不明确导致的慌乱紧张现象, 提高了工作效率和抢救成功率。