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高海拔地区成人呼吸窘迫综合征护理体会
内容
（本文作者：兰州市第一人民医院 吴惠霞等） 呼吸窘迫综合征（ARDS）是指患者原心肺功能正常，由于肺外或肺内在严重疾病过程中，继发渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。高 海拔地区ARDS 是在与平原地区ARDS 病因、病理相同的基础上，受海拔梯度性上升、氧分压梯度性下降、高原环境暴露等因素影响启动了全身 系统器官内分泌轴系应激、炎性介质网络等对ARDS 所产生的分子叠加作用，从而使病理变化、临床症状、血气参数出现比平原ARDS 更显著的差异。此种差异在海拔1 500 米即可出现，海拔愈高，差异愈显著。高海拔地区ARDS 因低压、低氧及高寒等诸多环境因素影响，与平原地区 ARDS 相比，临床表现、诊断标准、治疗及预后并不完全相同。因此，高海拔地区ARDS 患者的护理与平原地区相比，更具有特殊性。我院自 2000~2008 年收治ARDS 患者40例（根据1998 年“中国西部急性呼吸窘迫综合征诊断标准专题研讨会”确定的兰州地区诊断标准），现将护理 体会报告如下。 1 临床资料 本组40例中男25例、女15例，年龄2~65 岁。胸部外伤20例、胸部手术后9 例、腹部手术后6 例、股骨骨折手术后大量输血输液3 例、肺脓 肿2 例；合并全身复合伤15 例、多器官功能衰竭14 例（其中1 例心、肺、脑、肝、肾、胃多器官衰竭）、并发心功能衰竭11 例；急性呼吸窘 迫发生于病后3~8 小时13 例、8~24 小时11 例、24~48 小时13 例、48~72 小时3 例；就诊早期25例、进展期14 例、终末期1例。40例患者均 在ICU 进行护理治疗，给予呼吸循环连续监测及血氧饱和度监测，行气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸，随时吸出气管内分泌物，定时拍背，鼓励咳嗽、协助排痰。定时在气管切开处换药，煮沸消毒内套管，定期消毒、更换呼吸机管道。使用支气管扩张剂、化痰药、血管活性药 等，同时给予对症治疗。40例患者中，1例终末期患者死亡，其余全部康复出院。 2 护理措施 2.1 生命体征的监护 密切观察患者心率、呼吸、血压及中心静脉压等指标变化，每隔4 小时抽动脉血进行血气分析，以及时发现低血容量性休克、血气胸、肺 不张等并发症。对因反常呼吸、纵隔摆动引起的循环障碍，不宜单纯采用补液处理，应协助医师进行胸壁牵引固定，纠正反常呼吸，并保持胸 腔引流通畅，防止引流管扭曲、打折、脱落。根据兰州地区血气测定值标准，及时调整呼吸机参数。 2.2 呼吸机辅助通气的监护 （1）详细记录有无自主呼吸、呼吸次数及幅度、痰量及颜色、皮肤末梢循环状况、神志、体温、尿量等。（2）准确记录呼吸机参数，如 每分通气量、潮气量、气道压力、FiO2等，注意有无呼吸对抗。（3）定时更换加湿器内的灭菌用水，保持水温在27～35℃范围内。及时倾倒呼 吸机管道中的积水，且每天更换呼吸机管道1 次；呼吸机报警时，应先找出原因，再处理，躁动患者应固定双手，严防导管脱落及拔管。（4） 置气管插管的患者应定时开放气囊，每3～4 小时开放气囊1 次，每次2～5 分钟，防止黏膜受压导致缺血、水肿、坏死。（5）使用PEEP的患者 ，注意监测中心静脉压、血压等变化，以防PEEP 压力过大而影响循环。（6）病房每天紫外线照射1次，每次30分钟；用爱尔施消毒液 （1000mg/L）每天擦拭地面、床旁家具2 次。（7）呼吸机接口、螺纹管、大小接头及雾化器等每天用爱尔施消毒液（500mg/L）浸泡消毒1 次 ，每次30分钟，蒸馏水冲洗内腔，晾干使用。 2.3 人工气道的管理 ARDS 患者临床常表现为顽固性低氧血症，因此，做好气道管理是预防肺部感染及维持正常通气功能的关键。 2.3.1 保持呼吸道通畅，及时吸痰必要时吸痰，以减少刺激，确保呼吸道通畅。每次吸痰前吸入100%氧气2～5分钟，以防吸痰后SpO2下降 。吸痰时严格无菌操作，一管一吸，由深向外旋转提出，动作轻柔、准确，尽量减少刺激并达到有效吸引的效果；每次吸痰时间不超过15 秒； 吸痰过程中，密切观察患者呼吸、血压、心率、心律及SpO2的变化。 2.3.2 加强呼吸道湿化除在呼吸机湿化器内加入定量的蒸馏水并及时添加外，应根据患者痰液的黏稠度配制气道湿化液。常用的湿化液为 0.9%生理盐水加氟美松5mg 及糜蛋白酶8 000U。痰黏稠不易吸出者，气管内注入3～5ml 湿化液，翻身、拍背后再行抽吸。使用PEEP 的患者， 气道分泌物积存在小气道内不易排出，可滴入抗生素液。每天用生理盐水或3%双氧水进行口腔护理，若有感染者用4%碳酸氢钠溶液漱口。 2.3.3 固定气管插管保持人工气道的正确位置。气囊的压力一定要保持在25cmH2O 以下，即低于正常的毛细血管灌注压。每3～4 小时气囊 放气1 次，每次15 分钟，防止因气囊过度充气，形成气管食管瘘。 3 心理护理 由于ICU 的工作性质使患者产生恐惧和焦虑情绪，加之患者病情较重，在使用呼吸机过程中，常表现为烦躁、不配合治疗和护理等，因此 存在较多的心理问题。护理人员应根据患者在疾病发展过程中所表现出的心态，通过语言、表情、手势、动作等方式，鼓励、疏导患者，让患 者书写自己的要求，及时解除患者痛苦，使其树立战胜疾病的信心，帮助其度过痛苦的治疗日子。ARDS 是各种疾病发生发展过程中的一种严重 并发症,对疾病的转归具有重要影响,因此正确、及时的治疗和护理对患者的恢复具有重要意义。根据高海拔地区ARDS 患者病理、生理的特殊性 ，机械通气在治疗中具有极其重要的作用和价值。根据兰州地区ARDS 发病特点，作好人工气道的管理和呼吸机辅助通气的监护，是护理高原地 区ARDS 患者的关键。
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