内容
（本文作者：浙江大学医学院附属第一医院 陈叶红等） 大便失禁是指患者失去对直肠内容物排出的自主控制能力,可在不适合的地点不自主地将直肠内容物排出。完全性失禁患者排便控制完全丧失,严重降低患者的生活质量,影响患者的身心健康。目前大便失禁的治疗包括内科治疗和外科治疗,大多数患者可经内科治疗缓解,但部分治疗无效,需寻求其他治疗方法。顺行结肠灌洗技术(Maloneante gragecontinenceenema,MACE ) 由Malone 于1990 年首先实施,Malone 应用此方法治疗脊髓突出症患儿的神经性肠道问题,取得了满意的疗效。2005 年12 月至2007 年10 月,本院肛肠外科将MACE 用于经保守治疗无效的成人完全性大便失禁患者,现将护理报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组4 例,其中男3 例、女1 例;年龄38～82 岁,平均年龄51.7 岁;脊髓损伤后神经性大便失禁2 例,会阴部外伤后肛门括约肌及骶神经损伤1 例,妇科肛门括约肌产伤1 例,均为内科治疗无效且有强烈手术愿望者。 1.2 临床表现 患者自诉不能区别直肠内容物性状是气体、液体或是固体,排便控制完全丧失,粪便可在用力活动、咳嗽或喷嚏时从肛门溢出。本组2 例脊髓损伤和1 例会阴外伤患者大便失禁还伴便秘情况。 1.3 顺行结肠灌洗技术 患者硬膜外麻醉后予平卧位,取腹部脐上下正中切口,稍游离回盲部至拉出脐部无明显张力,分离阑尾系膜,保护系膜血管,脐部戳孔引出,在腹内将肠系膜与腹前壁腹膜缝合,关腹。在腹外离断修剪阑尾,阑尾壁与皮下组织用3-0 可吸收线缝合。待术后进食2d, 定时由造口插管行大量不保留灌肠,大肠内的粪便自肛门排出。 1.4 结果 术后4 例患者顺利康复,无并发症发生。定时经造口顺行灌洗后,大便均顺利排出,自我控制性强。平均住院日为9d 。 2 护 理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理及知识宣教 完全性大便失禁患者常伴有自卑心理,术前了解患者的心理需求,耐心疏导,给予支持和鼓励[4] ,增强患者的信心;介绍MACE 的治疗效果和手术方式,讲解术前肠道准备的必要性和饮食注意事项,使患者及家属积极配合。 2.1.2 肠道准备 MACE 与普外科肠道手术一样需要行肠道准备。术前3d 增加纤维素和水的摄入,以利于大便的排出。术前1d 下午3 时行全肠道灌洗。灌洗液选用复方聚乙二醇电解质散,配制时, 将一盒内A (氯化钾0.74 g、碳酸氢钠1.68 g) 、B(氯化钠1.46 g、硫酸钠5.68 g) 、C(聚乙二醇60 g) 3 包粉剂倒入带有刻度的杯中,加温开水至1000ml, 搅拌使完全溶解,即可服用,首次服用600～1000ml, 以后每隔10～15min 服用250ml, 直至排出水样清便,一般用量约4000ml 。灌洗时,能行走患者坐在坐便器上,截瘫患者臀下垫便盆;全肠道灌洗结束后,患者禁食。 2.2 术后护理 2.2.1 造口护理 术后脐部造口用纱布覆盖保护,72h 内密切注意造口部位的血供情况,4 例患者均未发生造口血供不良;该手术方法虽然有抗反流作用,但肠蠕动恢复后,造口仍有少量气体和液体排出,可用防漏膏少许填塞脐孔,填充到与腹壁齐平即可,既可有效避免衣被摩擦损伤造口,又能防止气体和液体溢出而污染衣被。 2.2.2 灌洗护理 患者进食后2d, 便可经脐部造口顺行灌洗,推荐患者每天灌洗1 次。首先,准备好灌洗装置,可选用专用的灌洗器,也可用普通的灌肠袋,袋内装有1000ml 生理盐水或复方电解质液、甘油液、磷酸盐等灌洗液,灌洗液一般加热到38 ℃左右。据患者情况取卧位、坐位或站位,去除防漏膏,将灌洗袋一端用橡胶管与14～16 号清洁橡胶导尿管衔接,灌肠袋距造口约50～60cm 高度,导尿管远端涂润滑液,经造口插入约10～15cm, 打开灌肠袋阀门,灌入生理盐水,操作者一手固定导尿管,一手控制灌肠袋阀门,同时注意观察造口周围有无液体溢出,若有溢液,可再插入5～10cm, 以40～50ml/min 的速度灌入800～ 1000ml, 时间约20min 。患者出现便意,关闭阀门,即可排便。灌洗结束后,清理用物,清洗患者肛周皮肤,造口用温水洗净拭干,填入防漏膏即可。完成整个灌洗操作约45min, 期间注意操作动作轻柔,避免损伤造口黏膜,同时观察患者有无出现剧烈腹痛、腹胀等情况,若有异常,停止灌洗,报告医生。本组2 例截瘫者在床上灌洗,2 例行动方便的患者灌洗操作在厕所座便器上进行,边灌边排,者乐于接受。 2.2.3 并发症的预防护理 MACE 的主要并发症有造口狭窄、插管困难、穿孔、创口感染、瘘失禁等,但并发症的发生率较低。本组患者术后创口换药每天1 次,注意无菌操作,均无感染发生。为预防造口狭窄,从第1 次灌洗开始,每天用16 号橡胶导尿管在脐部造口插管2 次,坚持3 月。随访至今,无造口狭窄、插管困难等并发症发生。 2.3 出院指导 完全性大便失禁患者具有明显的内向和神经质、焦虑、抑郁个性,出院前与家属一起对患者进行心理开导,减少负性生活事件对患者的心理影响;告诉患者通常要花1 月时间的调试才能找到最适合的灌洗方法,从而建立稳定的灌洗,即灌洗过程自觉舒适、无疼痛、液量少、排便快、无电解质紊乱发生;示范防漏膏和灌肠袋的使用方法,介绍操作时的注意事项,然后由患者或家属操作,直到学会为止;告知在灌洗过程中出现剧烈腹痛须立即停止灌洗并及时就诊;当建立稳定的灌洗方法以后,推荐天天灌洗,也可根据情况1～2d 灌洗1 次,每次灌洗结束的标准为排出无粪清水,达到彻底清洗。 2.4 出院后随访 出院后定期随访,初期每周1次,在稳定的灌洗方法建立后,一般1～3 月随访1次,发生特殊情况随时就诊。根据具体情况(主要考虑疗效、灌洗液量、舒适度、不良反应、经济条件等) 为患者选择合适的灌洗液及灌洗量,常用的灌洗液包括复方电解质液、甘油液、磷酸盐、生理盐水等,推荐用复方电解质液,每位患者的灌洗液量多少不等,本组4 例灌洗液量为1000 ～3000ml 。2 例经济条件困难、灌洗量少且排出快的患者,出院2 周后改用煮沸后的饮用水冷却到38 ℃左右灌洗,其中1 例大便排出时间延长4min 左右,量无明显差异,2 例患者均自觉满意;1 例曾出现大便干结,灌入甘油液300～800ml 后,再加生理盐水500ml, 大便能顺利排出;1 例患者在灌洗过程中出现腹痛,予减慢灌洗的速度,疼痛缓解。 3 小 结 运用MACE 治疗完全性大便失禁,创伤小,并发症少,可控性强,虽然不能改善肛门括约肌的控便能力,但可及时清除肠道内粪便,明显改善大便失禁造成的污染及不便,提高了患者生活质量。为保证MACE治疗效果,术前要做好心理护理及知识宣教、肠道准备;术后必须加强造口护理、灌洗护理,掌握防漏膏填充脐孔的方法,避免经造口排气、排液,同时重视并发症的预防及护理;加强出院指导,使患者及家属学会灌肠的简易操作,以增加其自主性、独立性,从而改善患者的生活质量。